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Fillable Printable 60 001 Sp

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Organización del receptor, si la exencn se aplica a la organizacn (p.ej., medios de prensa, oficinas del Congreso despacho de abogados):
Su Número de Registro de Extranjero (si correspondiera):
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL
Servicio de Inmigración y Control de Aduanas
Exención De Privacidad Y Autorización De Divulgación A Terceros
Debe utilizar este formulario si desea autorizar al Departamento de Seguridad Nacional (DHS, por sus siglas en inglés) de EE.UU. la
divulgación a terceros de información o registros suyos. Esta medida es absolutamente voluntaria, y usted no tiene obligación alguna de
prestar su consentimiento para que se divulgue información suya a un tercero. Autoridad: Ley de Privacidad de 1974 (Título 5, Sección
552a del Código de Estados Unidos); reglamentos de la Ley de Privacidad del DHS (Título 6, Sección 5.21[d] del Código de Reglamentos
Federales).
PASO 1
Proporcione información suya e identifique a la tercera parte que desea que reciba su
información o sus registros (el “Receptor”).
Su nombre completo:
Datos identificatorios (fecha de nacimiento, etc.)
Caso de inmigración
Expediente de extranjero (A-File)
La siguiente información/registros (describir):
TODA la información y/o registros solicitados por el Receptor
Estado de protección temporal (TPS)
Jornalero (bracero) temporal
Visa T
(para víctimas de tráfico humano)
Visa U (para víctimas de
determinados delitos)
Ley de Violencia Contra la
Mujer (VAWA, siglas en inglés)
Solicitud de exención por penuria de
cónyuge/menor víctima de violencia
doméstica
Asilo político
(se aplica la confidencialidad
aun cuando se deniegue la petición)
Datos familiares
Información de detención
Antecedentes penales
Viajes/Cruce de fronteras
Información médica
Caso penal
Su dirección actual: Fecha de nacimiento:
País de nacimiento:
Nombre del receptor: Número de teléfono del receptor:
Dirección postal del receptor (obligatorio si solicita divulgación por correo):
Especifique qué información y/o registros el DHS está autorizado a compartir con el
Receptor.
PASO 2
Y/O
Formulario ICE 60-001 (06/10)
O
Exclusivamente para extranjeros: Si usted ha solicitado o recibido alguno de los beneficios inmigratorios descritos más abajo, usted
tiene derecho legal a la confidencialidad. (Consulte al dorso para obtener más información.) Si desea que el DHS comparta información
sobre estos beneficios con el Receptor, usted debe renunciar a sus derechos de confidencialidad marcando los casilleros
correspondientes que figuran más abajo. No es obligatorio renunciar a estos derechos; sin embargo, si no renuncia a ellos, el DHS podría
verse imposibilitado de divulgar al Receptor, en forma parcial o total, la información que usted ha identificado más arriba.
Renuncio a mi derecho a la confidencialidad y autorizo la divulgación al Receptor de los siguientes beneficios inmigratorios:
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Certifico bajo pena de perjurio que la información precedente es correcta. Autorizo al DHS, sus componentes, oficinas, empleados,
contratistas, agentes, y apoderados, a divulgar al Receptor la información o registros especificados precedentemente. Entiendo que dicha
información o registros podría incluir, entre otros, informes, evaluaciones y notas de cualquier índole, contenidos en cualquier sistema de
archivo mantenido por el DHS o en su representación; que el DHS podrá, a su entera discreción, decidir si determinados registros o
información están comprendidos dentro del ámbito de la presente Exención; y que el DHS no tiene control alguno sobre cómo el Receptor
Firme la declaración que figura abajo para autorizar al DHS la divulgación de su información
y/o registros al Receptor.
PASO 3
La presente Exención de Privacidad tiene una validez de 90 días a partir de la fecha de su firma, excepto si usted hubiera
especificado lo contrario en este formulario. Usted puede revocar esta Exención de Privacidad en cualquier momento
comunicándose con la Oficina de Privacidad del ICE (202-732-3300 o [email protected]), o con la oficina ICE específica
que tramita este asunto a caso. Con el objeto de confirmar su identidad, podría solicitársele determinada información
personal y su revocación por escrito de la exención.
Explicación de Beneficios Inmigratorios
*La Exención de Privacidad tiene una validez de 90 días a partir de la fecha
de su firma.
*El testigo no puede ser el Receptor ni los empleados del empleador del
Receptor.
Si usted ha solicitado o recibido alguno de los beneficios inmigratorios incluidos más adelante, podría tener derecho legal a
la confidencialidad de estos beneficios. A continuación se proporciona la explicación de estos beneficios, para ayudarle a
identificar si usted los ha solicitado. Si usted ha solicitado o recibido estos beneficios y desea que el DHS comparta la
información sobre los mismos con el Receptor, debe renunciar a sus derechos de confidencialidad marcando los casilleros
correspondientes en el Paso 2 de este formulario (al dorso). Usted no está obligado a renunciar a la confidencialidad sobre
estos beneficios; sin embargo, si no renuncia a estos derechos, el DHS podría verse imposibilitado de divulgar al Receptor,
en forma parcial o total, la información que usted ha identificado más arriba.
Estado de protección temporal (TPS, siglas en inglés) - Tít. 8, Sección 1254a(c)(6), Código de Estados Unidos. El
beneficio TPS se aplica a los extranjeros que residen actualmente en EE.UU., y cuyas condiciones en su país de origen
son, en opinión del gobierno de EE.UU., temporalmente peligrosas o demasiado riesgosas como para que puedan regresar
a él (p. ej., guerra, terremoto, inundación, sequía, u otras condiciones de carácter extraordinario o temporal). El ICE puede
divulgar a terceros información sobre el TPS con el consentimiento del extranjero.
Visas T y Visas U - Ley pública 106-386, Sección 701(c)(1)(C). Las visas T permiten a determinadas víctimas de tráfico
humano permanecer en Estados Unidos de América por cierto período de tiempo. Las visas U permiten a determinadas
víctimas de delitos permanecer en Estados Unidos de América por cierto período de tiempo. El ICE puede divulgar a
terceros información sobre las visas T y U con el consentimiento del extranjero.
Reclamos de legalización, incluidos los reclamos de jornaleros (braceros) temporales (SAW, siglas en inglés) - Tít. 8,
Sección 1255a(c)(4) y (5); y 1160(b)(5) y (6), Código de Estados Unidos. Las personas que han solicitado legalización,
incluidos aquellos individuos empleados en trabajos agrícolas de índole estacional o temporal que han presentado reclamos
SAW, pueden autorizar al ICE a divulgar a terceros información relacionada con sus reclamos con el consentimiento del
individuo.
Información sobre cónyuge o menor víctima de violencia doméstica - Tít. 8, Sección 1186a(c)(4)(C), Código de Estados
Unidos. Esta disposición se aplica a un extranjero o menor víctima de violencia doméstica que ha solicitado una exención
por penuria bajo la ley INA. Con la autorización del extranjero, el ICE puede divulgar a terceros información proporcionada
por aquél al ICE para respaldar su solicitud de exención.
Información relativa a solicitantes en virtud de la Ley de Violencia Contra la Mujer (VAWA, siglas en inglés) - Tít. 8, Sección
1367(a)(2), Código de Estados Unidos. Esta disposición se aplica a las personas que presentaron un reclamo bajo la ley
VAWA. El ICE puede divulgar información a terceros sobre el reclamo de una persona, con el consentimiento de ésta.
Información sobre asilo político - Tít. 8, Sección 208.6, Código de Estados Unidos. Esta disposición se aplica a personas
que han solicitado asilo político, y la confidencialidad sobre la solicitud de asilo se aplica aun con la denegación definitiva de
la petición. El ICE puede divulgar información a terceros sobre la solicitud de asilo político de una persona, con el
consentimiento de ésta.
Revocación de la Exención de Privacidad
utilizará o diseminará mi información. Acuerdo eximir al DHS, a sus componentes, oficinas, empleados, contratistas, agentes, y
apoderados, de toda reclamación judicial o por daños y perjuicios de cualquier índole, que pudiera surgir de la divulgación o uso de
cualquier información o registros en virtud de la presente Exención, o que estuviera relacionada de cualquier forma, con dicha divulgación
o uso.
Su Firma:
Fecha:
Firma del Testigo:
Nombre del Testigo:
Formulario ICE 60-001 (06/10) Pág. 2 de 2
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