Fillable Printable De 8309
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DE 8309 Rev. 6 (8-09) (INTERNET) Page 1 of 2 CU
APPLICATION FOR TRADE ADJUSTMENT ASSISTANCE (TAA)
SECTION A: Worker Information
Social Security Number Name (First) (MI) (Last) Birthdate
Your Mailing Address Apt. City State Zip
Phone Number Where Female Male
You Can be Reached ( )
SECTION B: Employment Information
Name of Affected Employer Subdivision or Department Type of Work You Did
Employer’s Mailing Address City State Zip
Date of First Separation from Affected Employment Reason for Separation
Dates of Subsequent Separations Reasons for Separations
1. 1.
2. 2.
3. 3.
SECTION C: Other Eligibility Information Yes No Explain All “Yes” Answers
1. Have you worked for any employer since your Employer Name
separation from the Employer shown in B above?
Date Began Work Address
Date of Separation Reason for Separation
2. Have you filed an application for TAA prior to this State Where Filed Date Filed
application?
3. Have you filed a claim for Unemployment Insurance Paying State
benefits since your separation from the affected ____________________________________________________
employer? Name of Program
4. How did you learn of the certification?
SECTION D: Worker’s Certification
I have answered these questions for the purpose of applying for TAA benefits, knowing that the law provides penalties for making false
statements.
Signature of Worker: ____________________________________ Date Signed: ____________________________
SECTION F: Department Use - Field Office TAA specialists - Document Incumbent Worker requests for TAA pre-separation training.
Worker must complete Section A – D, excluding separation information.
Documentation Supporting Worker Threatened With Layoff/Termination From Affected Employment
Identified From Employer List Notice From Employer Other
(Attach Letter From TAA Unit, Central Office) (Attach Layoff Notice or Signed Statement) (Attach Supporting Document)
Employer Contact Name Employer Contact Phone Number Employer Contact Fax Number
Date of Initial Contact (On or After Cert Date) Expected Separation Date
No Documentation to Support Worker is Threatened With Separation Worker Determined Incumbent
(Complete DE 8320 IW, Including Section E. Provide Copy to Worker) (Complete DE 8320 IW and DE 2403T)
Interviewer Signature:
Date Signed: F.O. #
SECTION E: Department Use -TAA Certification Information
Petition No: __________________ Impact Date: ________________
Certification Date: _____________ Termination Date: _____________
Complete all items in Sections A through D
Mail to: SPECIAL CLAIMS OFFICE TRA
STATE OF CALIFORNIA
EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT
PO BOX 419076
RANCHO CORDOVA
, CA 95741-9076
DE 8309 Rev. 6 (8-09) (INTERNET) Page 2 of 2 MIC 38/CU
SOLICITUD DE BENEFICIOS PARA ASISTENCIA PARA AJUSTE DEL COMERCIO (TAA)
SECCIÓN A: Información sobre el Trabajador
Número de Seguro Social Nombre (Primero) (Segundo) (Apellidos) Fecha de Nacimiento
Su Dirección Postal Apto. Ciudad Estado Código Postal
Número de Teléfono Donde Podamos Mujer Hombre
Comunicarnos con Ud. ( )
SECCIÓN B: Información sobre el Empleo
Nombre del Empleador Afectado Subdivisión o Departamento Clase de Trabajo que Ud. Hacia
Dirección Postal del Empleador Ciudad Estado Código Postal
Fecha de la Primera Separación de Empleo Afectado Razón de la Separación
Después de la Fecha de Impacto
Fechas de las Separaciones Posteriores Razones de las Separaciónes
1. 1.
2. 2.
3. 3.
SECCIÓN C: Otra Información para Determinar Elegibilidad Sí No Explique Todas las Respuestas que contestó “Sí”
1. ¿Ha trabajado para algún empleador desde su separación Nombre del Empleador
del Empleador indicado en B anteriormente?
Fecha en que Empezó a Trabajar Dirección
Fecha de la Separación Razón de la Separación
2. ¿Ha presentado una solicitud para TAA antes de esta Estado donde la Presentó Fecha en que la Presentó
solicitud?
3. ¿Ha presentado una solicitud de beneficios del Seguro Estado que le Paga Beneficios
de Desempleo desde su separación del empleador ____________________________________________________
afectado? Nombre del Programa
4. ¿Cómo se enteró de la certificación?
SECCIÓN D: CERTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
He contestado estas preguntas con el propósito de solicitar para beneficios de TAA con pleno conocimiento de que la ley provee sanciones por
hacer declaraciones falsas.
Firma del Trabajador: ____________________________________ Fecha en que se Firmó: ____________________________
SECTION F: Department Use - Field Office TAA specialists - Document Incumbent Worker requests for TAA pre-separation training.
Worker must complete Section A – D, excluding separation information.
Documentation Supporting Worker Threatened With Layoff/Termination From Affected Employment
Identified From Employer List Notice From Employer Other
(Attach Letter From TAA Unit, Central Office) (Attach Layoff Notice or Signed Statement) (Attach Supporting Document)
Employer Contact Name Employer Contact Phone Number Employer Contact Fax Number
Date of Initial Contact (On or After Cert Date) Expected Separation Date
No Documentation to Support Worker is Threatened With Separation Worker Determined Incumbent
(Complete DE 8320 IW, Including Section E. Provide Copy to Worker) (Complete DE 8320 IW and DE 2403T)
Interviewer Signature:
Date Signed: F.O. #
Complete todos los incisos en las secciones de A a la D
Envíe a: SPECIAL CLAIMS OFFICE TRA
STATE OF CALIFORNIA
EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT
PO BOX 419076
RANCHO CORDOVA
, CA 95741-9076
SECTION E: Department Use -TAA Certification Information
Petition No: __________________ Impact Date: ________________
Certification Date: _____________ Termination Date: _____________
