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Fillable Printable Form HA-539-SP

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Form HA-539-SP (12-2015) UF (12-2015) Página 1 CLAIMS FOLDER
ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
AVISO SOBRE LA SUBSTITUCIÓN DE LA PARTE INTERESADA
TRAS EL FALLECIMIENTO DEL RECLAMANTE
Form Approved
OMB No. 0960 0288
OFICINA DE ADJUDICACIÓN Y REVISIÓN DE RECLAMACIONES
Nota aclaratoria: Por favor lea las declaraciones de la Ley de Confidencialidad /Ley de reducción
de trámites al dorso de esta páginay las declaraciones a seguir. Luego, escriba sus respuestas en
letra de molde o usando una máquina de escribir. Si necesita espacio adicional, adjunte una página
aparte a este formulario.
Nombre del reclamante fallecidoReclamación para beneficios por
Nombre del trabajador (Si es el reclamante fallecido, no conteste)
Número de Seguro Social
Se me ha sido informado que el reclamante fallecido solicitó una audiencia, pero falleció antes de
completar la dicha acción. Entiendo que se desestimará la petición para una audiencia a menos que
una persona con derecho a los beneficios sustituya al reclamante fallecido. Mi parentesco al
reclamante fallecido es:
Viuda(o)
Cónyuge divorciado(a) sobreviviente
Si marcó uno de los encasillados de arriba y tiene a su cuidado al niño (a los niños) del
reclamante fallecido quien(es) es(son) menor(es) de 16 años de edad o está(n) incapacitado (s),
marque aquí
Niño(a)
Niño(a) incapacitado(a)
Padre o madre del reclamante fallecido
Administrador/Testamentario de los bienes
Otro (explique)
Marque solo el 1. o el 2.
1.
Deseo que me hagan el sustituto y proseguir con la audiencia solicitada por el
reclamante fallecido.
Marque solo la a. o lab.
a.Deseo estar presente en la audiencia.
b.
No deseo estar presente en la audiencia, y solicito que se emita un fallo sin audiencia.
2.
No d eseo proseguir con la audiencia solicitada por el reclamante fallecido y solicito que se
desestime la audiencia.
Firma (nombre, inicial, apellido)Fecha (mes, día, año)
Escriba su nombre completo en letra de molde o
con máquina
Número de teléfono, inclu ya el código de área
Dirección postal (número de casa o edificio, nombre de la calle, apartado postal o ruta rural)
Ciudad, estado, zona postal
– La recopilación de esta información reúne los requisitos
estipulados por 44 U.S.C. § 3507, según enmendado por la sección 2 de La Ley de Reducción de Trámites del
1995. No se le requiere contestar ninguna de estas preguntas a menos que mostremos un número de control
válido expedido por la Oficina de Gerencia y Presupuesto. Calculamos que le tomará cerca de 5 minutos para
leer las instrucciones, recopilar la información necesaria y contestar las preguntas. UNA LLENE EL ESTE
FORMULARIO, ENVÍELO POR CORREO A SU OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL O PRESÉNTELO
EN PERSONA. La dirección de su oficina local del Seguro Social está a su disposición en nuestro sitio
de Internet, www.segurosocia.gov. Las oficinas del Seguro Social también se encuentran en su
directorio telefónico bajo la categoría de Oficinas del Gobierno de los EE. UU. (U.S. Government
agencies) o puede llamar directamente al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778). Puede
enviar sus comentarios relacionados con nuestro cálculo de tiempo, antes mencionado a la siguiente dirección:
SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Envíe a esta dirección solo comentarios
relacionados con nuestro cálculo del tiempo que le tomaría en llenar el formulario, no el formulario
como tal
Form HA-539-SP (12-2015) UF (12-2015) Página 2 CLAIMS FOLDER
Declaración de la Ley de Confidencialidad
Recopilación y uso de información personal
Las Secciones 205(a), 702, 1631(e)(1)(A) y (B) y 1869(b)(1) y (c), de la Ley del Seguro Social, según
enmendada, nos autoriza a recopilar la información que se solicita en este formulario. La información que nos
presente se utilizará para tomar una decisión en esta reclamación. No es obligatorio proveer la información. Sin
embargo, si no nos proporciona la información que solicitamos podría causar que no podamos tomar una
decisión correcta y a tiempo en la reclamación de beneficios que se presente o podría causar que la pérdida de
beneficios.
Muy infrecuentemente usamos la información provista en este formulario para algún otro propósito que no sea
para determinar el derecho a recibir los beneficios de Seguro Social. No obstante, es posible que divulguemos
la información provista en este formulario de acuerdo con los usos rutinarios aprobados bajo las cláusulas de la
Ley de Confidencialidad (5 U.S.C. § 552a(b)), que incluye, pero no está limitada a lo siguiente:
1. Permitir que un tercero o una agencia ayude al Seguro Social a establecer los derechos a beneficios de
Seguro Social y/o su cobertura;
2. Determinar el derecho a programas similares de mantenimiento de salud y de ingresos al nivel federal,
estatal y municipal;
3. Cumplir con los requisitos de las leyes federales que requieren la divulgación de información de los
registros del Seguro Social; y
4. Facilitar investigaciones estadísticas, auditorias o actividades investigativas necesarias para asegurar la
integridad de los programas del Seguro Social.
Es posible que también utilicemos la información que provee para cotejar los registros por computadora. Los
programas de cotejo comparan nuestros registros con los de otras agencias gubernamentales federales,
estatales o locales. La información de estos programas de cotejo se puede utilizar para establecer o verificar el
derecho de una persona a participar en programas de beneficios administrados o financiados por el gobierno
federal y para el cobro de deudas delincuentes bajo estos programas.
La lista en su totalidad sobre lo que llamamos usos rutinarios, está disponible en nuestro Sistema de Registro
de Avisos (System of Records Notice) 60-0089, titulado, «Claims Folders System». Información adicional
referente a estos sistemas y otros programas y sistemas están a su disposición en nuestro sitio de Internet,
www.segurosocial.govo en su oficina local del Seguro Social. Esta información y sistemas solo están
disponible en inglés.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
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