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Form SSA-3- SP (11-2011)
EF (11-2011) Destroy Prior Editions Al dorso
CERTIFICACIÓN DE MATRIMONIO
ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO
TOE 120/420
Form Approved OMB
No. 0960-0009
VEA EL AVISO DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD/
LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES AL DORSO
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DEL TRABAJADOR ASALARIADO O PERSONA
QUE TRABAJA POR CUENTA PROPIA
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
/ /
Yo soy el (la) cónyuge de la persona mencionada a continuación, que ha solicitado beneficios de seguro bajo el Titulo II de la
Ley del Seguro Social según enmendada.
NOMBRE DEL CÓNYUGE (Nombre)(Nombre de soltera, si aplica)(Apellido)
1. Indique si su matrimonio actual fue oficiado por:
Clérigo u Oficial Público AutorizadoOtro (Explique)
2.
¿ Estaba usted casado antes de su matrimonio
actual?
(Si la respuesta es «Sí» dé la siguiente
información sobre cada matrimonio previo.
No
M
A
T
R
I
M
O
N
I
O
P
R
E
V
I
O
CON QUIÉN SE CASÓ
CUÁNDO (Mes, Día, Ańo)
DÓNDE (Ciudad y Estado)
CÓMO TERMINÓ EL MATRIMONIO
CUÁNDO (Mes, Día, Ańo)
DÓNDE (Ciudad y Estado)
MATRIMONIO OFICIADO POR:
Clérigo u Oficial Público
Otro (Explique en «Comentarios»)
FECHA DE NACIMIENTO DEL CÓNYUGE
(o edad)
SI SU CÓNYUGE FALLECIÓ, FECHA DE
DEFUNCIÓN
Número de Seguro Social del cónyuge (Si ninguno, o si no lo sabe, indíquelo)
/ /
M
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E
V
I
O
CON QUIÉN SE CASÓ
CUÁNDO (Mes, Día, Ańo)
DÓNDE (Ciudad y Estado)
CÓMO TERMINÓ EL MATRIMONIO
CUÁNDO (Mes, Día, Ańo)
DÓNDE (Ciudad y Estado)
MATRIMONIO OFICIADO POR:
Clérigo u Oficial Público
Otro (Explique en «Comentarios»)
FECHA DE NACIMIENTO DEL CÓNYUGE
(o edad)
SI SU CÓNYUGE FALLECIÓ, FECHA DE
DEFUNCIÓN
Número de Seguro Social del cónyuge (Si ninguno, o si no lo sabe, indíquelo)
/ /
COMENTARIOS: (Si es necesario, use este espacio y el dorso de este formulario para información sobre cualquier
matrimonio previo)
Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en cualquier declaración o
formulario adjunto, y es cierta y correcta según mi entender. Comprendo que cualquier persona quién a sabiendas provea una
declaración falsa o engańosa sobre un hecho material en esta información, o cause que otra persona lo haga, comete un crimen
y puede ser encarcelado, o enfrentar otras multas, o ambos.
FIRMA DEL TRABAJADOR ASALARIADO O POR CUENTA PROPIA
FIRMA (Nombre, Inicial, Apellido) (Escriba en tinta)
FIRMA
AQUÍ
FECHA (Mes, Día, Ańo)
NÚMERO DE TELÉFONO (Código de área)
DIRECCIÓN POSTAL
(Número y Calle, Número de Apartamento, Apartado Postal, o Ruta Rural)
CIUDADESTADO
ZONA POSTAL
Se requieren testigos SOLAMENTE si esta declaración ha sido firmada con una (X) arriba. Si firmada con una (X), dos testigos
de la firma que conozcan al trabajador asalariado o por cuenta propia deben firmar a continuación proveyendo sus direcciones
completas.
1. FIRMA DEL TESTIGO
DIRECCIÓN (Número y Calle, Ciudad, Estado, y Zona Postal)
2. FIRMA DEL TESTIGO
DIRECCIÓN (Número y Calle, Ciudad, Estado, y Zona Postal)
AVISO DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD
Recopilación y uso de información personal
La Sección 205(a) de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autoriza a recopilar esta información. La
información que provea se usará para determinar la identidad de su cónyuge. La información que usted provea en
este formulario es voluntaria. No obstante, el no proveer dicha información podría impedirnos pagarle beneficios a
su cónyuge.
Nosotros raramente usamos la información que usted provee para ningún otro propósito que no sea determinar la
identificación de su cónyuge. Sin embargo, podemos usarla para la administración e integridad de los programas
del Seguro Social. También podemos divulgar información a otra persona u otra agencia de acuerdo a los usos
rutinarios aprobados, que incluyen pero no se limitan a lo siguiente:
1. Para permitir que un tercero o una agencia ayude al Seguro Social a establecer los derechos o cobertura a los
beneficios de Seguro Social;
2. Para cumplir con los requisitos de leyes federales que requieren la divulgación de los registros del Seguro
Social (ej., la Oficina de Contabilidad del Gobierno y el Departamento de Asuntos de Veteranos);
3. Para tomar decisiones de derecho a programas similares de salud y mantenimiento de ingresos al nivel
federal, estatal y municipal; y
4. Para facilitar investigaciones estadísticas y actividades de auditorias investigativas necesarias para asegurar
la integridad y mejoría de los programas del Seguro Social (ej., la Agencia del Censo y asuntos privados bajo
contrato con el Seguro Social).
También podemos usar la información que nos provea en programas de comparación. Esto programas
comparan nuestros registros con los registros que otras agencias federales, estatales o municipales mantienen.
La información de estos programas se puede usar para establecer o verificar el derecho de una persona a
programas de beneficios financiados o administrados federalmente y para el reembolso de pagos o deudas
delincuentes bajo estos programas.
Puede encontrar información adicional sobre este formulario, los usos rutinarios de información, y nuestros
programas y sistemas por Internet en www.segurosocial.gov o en su oficina local del Seguro Social.
Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites - Esta recopilación de información cumple conlos
requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley de Reducción de Trámitesdel
1995 . No es requisito que usted conteste estas preguntas a menos que mostremos un número de control válido
de la Oficina de Administración y Presupuesto. Calculamos que se tardará alrededor de 5 minutos para leer las
instrucciones, reunir los datos y contestar las preguntas. ENVÍE O TRAIGA EL FORMULARIOLLENO A
SU OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL. La oficina se encuentra en el directoriotelefónico bajo
Agencias del gobierno de los EE. UU. o puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY
1-800-325-0778). Usted puede enviar comentarios sobre la estimación de tiempo antes mencionado a:SSA,
6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Sólotiempo, no el formulario lleno. envíe comentarios
sobre nuestra estimación de
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