Fillable Printable Form WH 530-SP
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Form WH 530-SP
Solicitud para Contratista de Trabajo Agrícola o
Empleado de Contratista de Trabajo Agrícola
Certificado de Registro
Ley de Protección al Trabajador Agrícola Migrante y Temporal
EE.UU. Departamento de
División de Horas y Salarios
Parte I - Para Rellenar por Todos los Solicitantes
Por favor lea las instrucciones antes de rellenar esta solicitud. Ningún Certificado de Registro para contratista de trabajo agrícola
(FLC) o empleado de contratista de trabajo agrícola (FLCE) será emitido sin recibir un formulario completo. (29 U.S.C. 1801 et seq.)
OMB NO: 1235-0016
Vence: 11/30/2018
1. Solicitud de certificado de registro para:
(Marque sólo uno)
FLC
Enmienda
Renovación
Primera
Primera
Renovación
Enmienda
FLCE
Si es una
renovación, número de certificado
previo:
¿Ha incluido el formulario FD-258 tarjeta de huellas digitales?
(Vea las instrucciones)
2. Nombre que aparecerá en el certificado (Por favor imprima o escriba a
máquina)
Si la dirección donde recibe el correo es diferente, por favor rellene lo
siguiente (Dirección si puede ser P.O. Box):
(Apellido)
(Nombre)
(Segundo Nombre)
(Calle)
(Ciudad)
(País)
(Código postal)
(Estado)
Número de teléfono primario:
Teléfono alternativo:
Número de Seguro Social:
Sí
No
Mujer
Hombre
3. Género:
Altura:
pies
pulgadas
Color de ojos:
Color de cabello:
4. Fecha de nacimiento (mes, día, año):
NoSí
Ciudadano de EE.UU:
Si es ciudadano naturalizado, proporcione la fecha
Si tiene visa, proporcione el número o el de su visa de trabajador temporal:
Fecha de caducidad (Si es aplicable):
5. Autorización para conducir: (Tiene que ser rellenado por el
solicitante "individual")
¿Va a conducir un vehículo para el transporte de empleados?
Sí No
Si la respuesta es “sí”, lea las instrucciones y rellene lo siguiente:
No. de licencia de conducir:
(Incluya copia de la licencia con la solicitud)
Estado:
Fecha de expedición:
Fecha de caducidad:
Clase:
Aprobaciones:
Restricciones:
Un certificado médico válido tiene que presentarse cada tres años.
Fecha de caducidad del certificado del médico:
¿Está incluido el certificado médico?
Sí No
Sí mismo Otro:
Voy a transportar empleados para:
Si es para “Otro”, especifique el nombre y número de registro del FLC:
6. ¿Ha sido condenado dentro de los últimos 5 años, bajo la ley estatal o
federal, por cualquiera de los siguientes delitos?
A. Cualquier delito relacionado al juego, o con la venta, distribución o
posesión de bebidas alcohólicas, con conexión o incidente con cualquier
actividad bajo la contratación de trabajo agrícola:
Sí No
B. Cualquier delito involucrando robo, soborno, extorsión, malversación,
robo a gran escala, hurto, incendio provocado, violación a las leyes de
estupefacientes, asesinato, violación sexual, asalto con intención de matar,
asalto que causa lesión corporal grave, prostitución, peonaje, o el
contrabando o encubrimiento de personas que han entrado a Estados
Unidos de manera ilegal.
NoSí
(Si la respuesta es “Sí” a una CONDENA de cualquier delito mencionado
arriba, incluya una copia de la sentencia final del caso en su solicitud. Si
no tiene una copia de la sentencia final, incluya una hoja adicional con el tipo
de crimen, la fecha, el lugar de la convicción, y el tribunal con jurisdicción).
Una respuesta falsa o tergiversación a cualquier pregunta puede ser castigada con multa o prisión.
18 U.S.C. § 1001, 29 U.S.C. §§ 1851-1853; 29 C.F.R. § 500.6.
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Formulario WH-530
Caduca 11/2015
(Calle)
(Ciudad)
Residencia permanente (dirección no puede ser P.O. Box):
(País)
(Código postal)
(Estado)
NOTA:
SI ESTA SOLICITANDO COMO CONTRATISTA DE TRABAJO AGRICOLA, CONTINUE CON LA PARTE II
SI ESTA SOLICITANDO COMO EMPLEADO DE UN CONTRATISTA DE TRABAJO AGRICOLA, SALTE LA PARTE II Y VAYA DIRECTO
A LA PARTE III
(Un Empleado de un Contratista de Trabajo Agrícola es una persona que realiza actividades de contratación laboral agrícola exclusivamente a favor de un
Contratista de Trabajo Agrícola [en específico] que tiene un Certificado de Registro válido y no es un Contratista de Trabajo Agrícola independiente, al cual
se le exigiría registrarse por su propia cuenta bajo la Ley.
Parte II - Para Ser Rellenada por el Contratista de Trabajo Agrícola (FLC) Solicitante
7. El solicitante es un/una: (Seleccione uno)
Individuo Corporación
Asociación
Otro (Especifique)
Nombre del solicitante (O el nombre legal de la empresa, y el nombre usado para hacer negocios).
Código de área
Número
Si el solicitante ha presentado otras solicitudes bajo un nombre(s) diferente, proporcione los nombres aquí
Nombre del representante para propósitos de esta solicitud
Fecha de incorporación: No. de identificación IRS del empleador:
Estado de incorporación:
No. estatal para reportar el seguro de desempleo:
8. Marque cada actividad que será realizada donde se involucrarán trabajadores agrícolas migrantes y/o temporales en empleo agrícola:
Reclutar Alquilar Proporcionar Transporte Solicitar Emplear
9. Proporcione el máximo número de trabajadores agrícolas migrantes y/o temporales que trabajarán en las cuadrillas en cualquier momento:
La intención es comenzar con las actividades de contratación de trabajo agrícola aproximadamente el: (Día, Mes, Año)
Indique si emplea o planea emplear trabajadores con visa H-2A.
Sí
¿Cuántos? No
No¿Cuántos?
Sí
Indique si emplea o planea emplear trabajadores con visa H-2B.
Sitio(s) de trabajo (incluyendo nombre de granja(s), ciudad, y estado): Cultivos:
Actividades de trabajo:
10. ¿Será usted quien transporte a trabajadores directamente o hará arreglos con otros para proporcionar el transporte?
Sí
Número de trabajadores:
Tipo de vehículo(s) y capacidad de asientos:
¿Será algún viaje único más largo de 75 millas de ida y vuelta?
Sí
¿Incluyó un Informe rellenado de Inspección Mecánica Vehicular WH-514 apropiadamente para cada vehículo?
Sí
No
No
Sí
¿Incluyó un Informe rellenado de Inspección Mecánica Vehicular WH-514a apropiadamente para cada vehículo?
No
Presente prueba de cumplimiento con los requisitos de seguro y responsabilidad financiera. Note que indemnización al trabajador proporciona cobertura específica y quizás no cubra viajes afuera
del estado o no relacionados al trabajo. También note que si la autorización para transportar es emitida basada en la póliza del seguro de indemnización al trabajador proporcionada por un
empleador en específico, la cobertura del seguro se limita al tiempo en que el solicitante está realmente trabajando para el empleador.
Explique cómo los trabajadores llegan al sitio laboral
No
11. ¿Será dueño o va a controlar cualquier instalación o propiedad que será utilizada por los trabajadores agrícolas migrantes de una cuadrilla(s) a cualquier
tiempo?
Sí
Favor de presentar declaración donde se identifiquen todas las
viviendas que se utilizarán y prueba de que éstas cumplen con
todas las normas federales y estatales de seguridad y salud.
No
Favor de dar el nombre y dirección de todas las personas que sean
dueños o que controlen viviendas para ser utilizadas por los
trabajadores agrícolas migrantes de la cuadrilla(s).
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(Calle).
(Ciudad)
(Estado)
((Código Postal))
Certificación
Yo certifico que se debe pagar una compensación por los servicios de contratación laboral agrícola y que las
declaraciones hechas aquí por mí en esta solicitud son verdaderas según mi conocimiento y convicción.
Firma del solicitante y título (si es distinto al individuo) y fecha
Declaración de Intención para Cumplir con los Requisitos de Vivienda
Bajo la Ley de Protección al Trabajador Agrícola Migrante y Temporal
(MSPA)
La Sección 102(3) de MSPA requiere que el solicitante para un certificado de registro con autorización para hospedar
a trabajadores agrícolas migrantes presente una declaración donde se identifica cada instalación o propiedad para ser
utilizada por el solicitante para alojar a cualquier trabajador agrícola migrante durante el período que se pide el
registro. 29 U.S.C. § 1812(3); 29 C.F.R.
§ 500.45(c). Si la instalación o propiedad es o será propiedad del solicitante o controlada por el solicitante, dicha declaración
deberá proporcionar la documentación que demuestre que el solicitante cumple con todos las normas substantivas federales y
del estado de seguridad y salud con respecto a cada una de dichas instalaciones o propiedades. Yo declaro que no voy a
hospedar a trabajadores agrícolas migrantes en ninguna instalación o propiedad que poseo o controlo hasta que no presente
toda evidencia escrita necesaria y tenga un Certificado de Registro con autorización para brindar hospedaje. Yo entiendo que
puedo entonces utilizar solo las instalaciones o propiedades para alojar a trabajadores agrícolas migrantes que fueron
autorizadas por el Secretario de Trabajo.
Autorización del Secretario de Trabajo para Aceptar un Proceso Legal
La siguiente autorización es ejecutada conforme la sección 102(5) de MSPA. 29 U.S.C. § 1812(5);
29 C.F.R. § 500.45(e).
“Yo por el presente designo y nombro al Secretario de Trabajo, Departamento de Trabajo de Estados Unidos,
como mi agente legal para aceptar el servicio de citación en cualquier acción contra mí en cualquier y todo
tiempo en que yo haya salido de la jurisdicción en la que dicha acción se inicia o no esté disponible para
aceptar el servicio, bajo los términos y las condiciones como fueron determinados por el tribunal en la que tal
acción fue iniciada.”
Fecha
Firma del solicitante
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Fecha
Firma del solicitante
Parte III - Para Ser Rellenada por Cualquier Solicitante de un Certificado de
Registro para Empleado de Contratista de Trabajo Agrícola (FLCE)
12. Identificación del empleador: (Nombre, No. de Registro del Contratista de Trabajo Agrícola):
Nombre:
Número: C-
- - - -
13. Fecha aproximada cuando se planifica iniciar la actividad de trabajo agrícola:
(Día, Mes, Año)
Certificación
Yo certifico que soy un empleado del contratista de trabajo agrícola nombrado arriba y que realizaré actividades de
contratación laboral agrícola sólo para ese contratista de trabajo agrícola y para ningún otro contratista de trabajo agrícola. Yo
certifico que todas las declaraciones hechas por mí en esta solicitud son verdaderas según mi conocimiento y convicción.
Firma del solicitante
Fecha
Autorización del Secretario de Trabajo para Aceptar un Proceso Legal
La siguiente autorización es ejecutada conforme la sección 102(5) de MSPA. 29 U.S.C. § 1812(5);
29 C.F.R. § 500.45(e).
“Yo por el presente designo y nombro al Secretario de Trabajo, Departamento de Trabajo de Estados Unidos, como mi
agente legal para aceptar el servido de citación en cualquier acción contra mí en cualquier y todo tiempo en que yo haya
salido de la jurisdicción en la que dicha acción se inicia o no esté disponible para aceptar el servicio, bajo los términos y las
condiciones como fueron determinados por el tribunal en la que tal acción fue iniciada.”
Fecha
Firma del solicitante
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Instrucciones y Guía Informativa para Solicitar un Certificado de Registro
Para más detalles, consulte los reglamentos (29 C.F.R. Parte 500) y la publicación del Departamento de Trabajo de
EE.UU., “La Ley de Protección al Trabajador Agrícola Migrante y Temporal (MSPA)”.
Nota: La entrega de esta solicitud no autoriza al solicitante a participar en actividades de contratación laboral agrícola. Si
se aprueba la solicitud, al solicitante se le emitirá un Certificado de Registro como Contratista de Trabajo Agrícola
(FLC) o como Empleado de Contratista de Trabajo Agrícola (FLCE).
Esta solicitud está dividida en tres partes: Parte I tiene que ser rellenada por todos los solicitantes y contiene
información general para identificación. Parte II tiene que ser rellenada sólo por solicitantes que estén pidiendo
un Certificado de Registro FLC. Parte III tiene que ser rellenada sólo por solicitantes que estén pidiendo un
Certificado de Registro FLCE.
Artículo 1 - Solicitud de certificado. (Por favor marque sólo una sección).
Si no se le ha emitido ningún FLC o FLCE (cualquiera que aplique) Certificado de Registro (Formulario WH-511 o
WH-513) a usted por el Departamento de Trabajo de EE.UU. (aunque haya solicitado uno antes), marque “primera.” Si
su certificado se ha caducado, marque “primera.” Si un certificado se le ha emitido por el Departamento de Trabajo y
este no se ha caducado, marque “renovación” y ponga el número del último certificado que se le dio. Si ya se le emitió
un certificado antes, pero las circunstancias han cambiado y necesita una enmienda al certificado original (por ejemplo,
cambio de dirección permanente, agregar o quitar la autorización para transportar, vivienda, o para transportar
empleados), marque “enmienda.” Si está solicitando un primer certificado, incluya un Formulario FD-258 rellenado,
Tarjeta de Huellas Digitales, con esta solicitud. Si está solicitando una renovación de su certificado y su Tarjeta de
Huellas Digitales tiene más de tres años, incluya otro Formulario FD-258 rellenado. Una Tarjeta de Huellas Digitales no
es requerida en solicitudes para hacer alguna “enmienda” al Certificado de Registro.
Tipo de certificado - Marque una sección para indicar si está solicitando como FLC o FLCE.
Artículos 2-4 - Persona que rellena la solicitud. Este artículo es para identificar a la persona que entrega la solicitud
independientemente de si está solicitando un certificado en su propio nombre o en nombre de una organización.
Artículo 5 - Si usted conduce un vehículo motorizado para el transporte de trabajadores agrícolas migrantes o
temporales y está solicitando su primer certificado, entregue un Formulario WH-515 rellenado, Certificado Médico, con
esta solicitud. Si está solicitando una renovación del certificado y su último Certificado Médico tiene más de tres años,
entregue otro Formulario WH-515 rellenado. También aceptamos la entrega de un certificado médico no caducado y
debidamente rellenado del Departamento de Transporte, como el Certificado de Examen Médico DOT o el Formulario
DOT 649-F Informe del Examen Médico para Determinar la Aptitud de un Conductor Comercial.
Artículo 7 - Gestionando como individuo u organización. Si la solicitud es para una empresa, asociación, u otra
organización, cada oficial, director, socio, o empleado que va a participar en cualquiera de las actividades de contratación
de trabajo agrícola cubiertas en nombre de la organización tiene que obtener ya sea un Certificado de Registro FLC o
Certificado de Registro FLCE antes de participar en dichas actividades de contratación de trabajo agrícola.
Artículo 8 - Para la definición de “emplear,” consulte 29 C.F.R. § 500.20(h)(4). Todos los demás términos tienen un
significado común.
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Articulo
10 - Un certificado de registro que autoriza al solicitante a transportar trabajadores migrantes en
relación con los negocios del solicitante, actividades, u operaciones como un contratista de trabajo agrícola se
expedirá únicamente después de que se hayan presentado las siguientes:
a. Pruebas de cumplimiento con leyes y reglamentos federales y estatales aplicables de la siguiente manera:
Todos los vehículos que el solicitante va a proporcionar o hará arreglos para transportar trabajadores
agrícolas migrantes o temporales primero tienen que ser inspeccionados y aprobados cada año por un
inspector federal o estatal o por un mecánico o taller responsable. Un Formulario WH-514 o WH-514a
rellenado, Identificación Vehicular e Informe de Inspección Mecánica, tiene que ser presentado al
Departamento de Trabajo de EE.UU. cada año para cada vehículo que se use para el transporte de
trabajadores.
b. Pruebas de cumplimiento con los requisitos de seguro y responsabilidad financiera conforme la Ley de
Protección al Trabajador Agrícola Migrante y Temporal y los Reglamentos emitidos bajo. 29 C.F.R.
§- 500.120.128.
Si cobertura de indemnización al trabajador se proporciona en lugar de seguro vehicular, presente un
comprobante de la póliza del seguro para indemnización al trabajador más una póliza de $50,000 para
da
ños a propiedad o un Certificado de Seguro para Contratista de Trabajo Agrícola demostrando que
los trabajadores están protegidos por un seguro de responsabilidad al ser transportados.
Artículo 11 - Un contratista agrícola se considera “propietario” de instalaciones o propiedades para trabajadores
agrícolas migrantes si el contratista de trabajo agrícola tiene un interés legal o equitativo en dichas instalaciones o
propiedades. Un contratista agrícola está en “control” de las instalaciones o propiedades cuando el contratista está a
cargo o tiene el poder o autoridad para vigilar, gestionar, supervisar, o administrar las instalaciones o propiedades ya
sea personalmente o a través de un agente autorizado o empleado que se encarga de cualquiera de las capacidades
dichas.
La prueba que las instalaciones o propiedades poseídas o controladas por un contratista de trabajo agrícola cumplen
con las normas federales y estatales de seguridad y salud pueden satisfacerse mediante uno de los siguientes:
1. Una certificación expedida por una autoridad de salud estatal o local u otra agencia apropiada, o
2. Una petición con fecha, escrita y firmada para la inspección de la instalación o propiedad entregada a la
agencia estatal o local apropiada al menos cuarenta y cinco (45) días antes de la fecha en que va a ser
ocupada por los trabajadores agrícolas migrantes.
Tema 12 - Sección 101(b) de MSPA requiere que la persona a quien se le emite un Certificado de Registro como
Empleado de Contratista de Trabajo Agrícola sea un empleado de una persona que tenga un Certificado de Registro
de Contratista de Trabajo Agrícola válido. 29 U.S.C. § 1811(b). La identificación del empleador debe estar a nombre
del empleador al cual se le emitió su Certificado de Contratista de Trabajo Agrícola. Si aún no se ha emitido un
certificado pero su empleador ya lo solicitó, escriba “solicitado” y pónga la fecha en el espacio donde va el número
de registro.
Entrega de la solicitud
Envíe todo correo de primera clase, correo certificado y Correo USPS Express a:
Departamento de Trabajo EE.UU
Wage and Hour Division
Farm Labor Certificate Processing
90 Seventh Street, Suite 13-100
San Francisco, CA 94103
-Continúa en la siguiente página -
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Aplica SOLO para los solicitantes de la Parte II:
Declaración de Intención para Cumplir con los Requisitos de Vivienda. Cualquier solicitante para un Certificado de
Registro como Contratista de Trabajo Agrícola que responda “sí” al artículo 11 tiene que atestiguar que no va a
hospedar a trabajadores agrícolas migrantes en ninguna instalación o propiedad bajo su posesión o control hasta que
no se hayan presentado todas las evidencias necesarias por escrito y un certificado de registro que Autoriza al
Solicitante a Hospedar Trabajadores Migrantes se haya emitido.
Aplica para AMBOS solicitantes de la Parte II y de la Parte III:
La certificación. Esta solicitud tiene que ser firmada por usted antes de que un Certificado de Registro sea emitido. La
solicitud rellenada más los documentos y formularios relacionados deben ser presentados en cualquier oficina de
servicios de empleo local u otra oficina designada en el Estado.
Autorización para aceptar un proceso legal. Cada solicitante de un Certificado de Registro, más todos los otros
requisitos, tiene que firmar la declaración que autoriza al Secretario de Trabajo para aceptar el servido de una
citación jurídica en cualquier acción contra el solicitante cuando éste no esté disponible para aceptar la citación, o
haya salido de la jurisdicción del tribunal en que dicha acción se inició.
Importante- Leyes de Privacidad y Declaración de Carga Pública sobre la Reducción de
Papeleo
1. El propósito de este formulario es proporcionar al Departamento de Trabajo con la información suficiente para
identificar y determinar las calificaciones del solicitante del certificado para servir como FLC o FLCE.
2. Además del Departamento de Trabajo mediante esta recopilación de información en el proceso de registro FLC/
FLCE, la información de este formulario puede ser utilizada en el curso de presentar evidencia ante un tribunal
administrativo o en el curso de negociaciones para llegar a un acuerdo.
3. El hecho de no proporcionar la información impide la emisión de documentos requeridos por la ley. Su número
de seguro social es utilizado para propósitos de identificación; su presentación es autorizado por 29 C.F.R. Parte
500.
4. La información recopilada en respuesta a esta petición puede ser revelada conforme a las disposiciones de la Ley de
Libertad de Información, 5 U.S.C. § 552; la Ley de Privacidad, 5 U.S.C. § 552(a); y reglamentos relacionados, 29
C.F.R. Partes 70 y 71. El Departamento de Trabajo no hace ninguna garantía expresa de confidencialidad sobre esta
recopilación de información.
5. La entrega de esta información es requerida bajo MSPA para obtener el beneficio de un Certificado de Registro FLC o
FLCE. 29 U.S.C. §§ 1811-1812; 29 C.F.R. § 500.44-.47. Involucrarse ilegalmente en actividades de FLC sin un
Certificado de Registro FLC/FLCE válido puede dejarlo sujeto a sanciones civiles o penales. Consulte 29 U.S.C. §§
1851-1853; 29 C.F.R. 500 Subparte E.
6. No se obliga a nadie a responder a esta recopilación de información, a menos que se muestre un número de control
válido y actual de la OMB.
7. El Departamento de Trabajo calcula que se tardará un promedio de 30 minutos para rellenar esta recopilación de
información, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, buscar las bases de datos existentes, reunir y mantener
los datos necesarios y rellenar y revisar la recopilación de información. Si usted tiene cualquier sugerencia para
reducir esta carga, envíela al Administrador, la División de Horas y Salarios, Despacho S-3502, 200 Constitution
Avenue, N.W., Washington, DC 20210.
NO ENVIE ESTE FORMULARIO RELLENADO A ESTA OFICINA, MANDELO A LA DIRECCION QUE
APARECE EN LA PAGINA 6 DE ESTE FORMULARIO.
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