Fillable Printable Notice Of Right To Continue Disability Benefits Pending Appeal (De 6315D)
Fillable Printable Notice Of Right To Continue Disability Benefits Pending Appeal (De 6315D)
Notice Of Right To Continue Disability Benefits Pending Appeal (De 6315D)
SSN:
CED:
Mailing Date:
Form Code:
(Basis: California Code of Regulations, title 22, section 2706.5)
If you file a timely appeal to the Notice of Determination, choose one of the options below by checking the
appropriate box.
I request the SDI program pay me disability benefits pending the decision on my appeal. To receive these
benefits, I understand that I must continue to file continued claims. I also understand that if the decision on the
appeal is against me, I may be required to repay those benefits, unless it is found I received the overpayment
without fault on my part and that it would be against equity and good conscience to require repayment. In addition,
if I choose to pursue this adverse decision to the Appeals Board, SDI will not continue to pay me.
I request the SDI program withhold disability benefits pending the decision on my appeal. I understand
that I must still continue to file continued claims until I either recover or return to work. I also understand that if I
win the appeal, I will be paid only those benefits for any period of eligibility for which I have submitted certification
and/or medical extension forms to SDI.
TO THE OFFICE SHOWN BELOW.
Sign Your Name: Date:
Telephone:
DE 6315D Rev. 4 (3-99) (INTERNET)
CU
Notice of Right to Continue Disability
Benefits Pending Appeal
IF YOU DO NOT WISH TO APPEAL, DISREGARD THIS NOTICE.
IF YOU DECIDE TO APPEAL, COMPLETE THIS FORM AND RETURN IT WITH A LETTER OF APPEAL
Disability Insurance Office
P.O. Box
OR THE COMPLETED APPEAL FORM PROVIDED TO YOU.
OR
SIGN, DATE, AND ATTACH THIS FORM TO YOUR LETTER OF APPEAL OR APPEAL FORM AND MAIL BOTH
(800) 480-3287
№ del Seguro Social:
Fecha de Vigente de la Solicitud:
Fecha de Envío:
Código del Formulario:
(Conforme: Código de Regulaciones de California, Titulo 22, Sección 2706.5)
Si Ud. presenta a tiempo una apelación del Adviso de Determinación, por favor escoga una de las opciones
siguientes y marque el cuadrado apropriado.
Y
o pido que el programa SDI me pague beneficios del Seguro de incapacidad mientras esté pendiente
la decisión de mi apelación. Para recibir estos beneficios, tengo entendido de que deberé continuar presentando
las Solicitudes para Beneficios Continuos. También tengo entendido que si la decisión de la apelación me es
adversa, podré ser responsible por restituir tales beneficios, a menos de que sea determinado de que recibi los
pagos indebidos sin culpa de mi parte y que la restitución de dicho dinero es contraria a la equidad y buena fe.
Además, si apelo a la Junta de apelaciones la decisión adversa, el programa de SDI no me continuará pagando
beneficios.
Y
o pido que el programa SDI retenga mis beneficios del Seguro de Incapacidad mientras la decisión
de mi apelación esté pendiente. Tengo entendido de que aún deberé de presentar las Solicitudes para
Beneficios Continuos hasta que me recupere o regrese a trabajar. También tengo entendido de que si gano la
apelación, se me pagará solamente por el período a que tenga derecho y por el cual presenté las certificaciones
y/o formularios para extensiones médicas.
Disability Insurance Office Teléfono:
P.O. Box
DE 6315D/S/ Rev. 4 (3-99) (INTERNET)
MIC 62/CU
SI USTED NO DESEA APELAR, NO PONGA ATENCIÓN A ESTE AVISO.
SI USTED DESEA APELAR, COMPLETE ESTE FORMULARIO Y ADJÚNTELO CON UNA CARTA DE APELACIÓN
O CON EL FORMULARIO COMPLETADO DE APELACIÓN QUE SE LE SUMINISTRÓ.
O
FIRME, FECHE, Y ENVIE ESTE FORMULARIO CON SU APELACIÓN A LA DIRECCIÓN INDICADA ABAJO.
Aviso del Derecho a Continuar Recibiendo
Beneficios del Seguro de Incapacidad Pendiente el
Resultado de su Apelación
Fecha:Fi
rma:
(866) 658-8846
