Fillable Printable Solicitud De Registro Para El Votante De Indiana
Fillable Printable Solicitud De Registro Para El Votante De Indiana
Solicitud De Registro Para El Votante De Indiana
SOLICITUD DE REGISTRO PARA EL VOTANTE DE INDIANA
Formulario del Estado 54509 (R8 / 10-17)
División Electoral de Indiana
(VRG-7)
Para información sobre las elecciones ver: www.indianavoters.com
Usted puede usar esta solicitud para: Efectuar la solicitud para el
registro del votante en Indiana o cambiar su nombre y dirección
en su registro o transferir su registro si se muda de su distrito
electoral.
Para registrarse usted debe: Ser un ciudadano de los Estados
Unidos de América, tener 18 años de edad, como mínimo, el día
de la próxima elección general o municipal; haber vivido en su
distrito electoral durante 30 días, como mínimo, antes de las
próximas elecciones y no estar encarcelado actualmente después
de haber sido encontrado culpable por un delito.
Si usted está registrándose para votar en Indiana por primera vez y
envía esta solicitud por correo tendrá que suministrar documentos
adicionales sobre la residencia antes de votar. Si el condado
puede igualar su número de tarjeta de conductor o seguro social
con un registro identificatorio existente de I ndiana que posea el
mismo número, nombre y fecha de nacimiento que usted suministre
en la solicitud entonces ha cumplido con el requisito. Usted
también puede cumplir con este requisito suministrando una prueba
de residencia con esta solicitud o en cualquier momento hast a el
día de las elecciones. La prueba de residencia puede cumplirse
presentando: (1) una a COPIA de su identificación fotográfica
válida y actualizada o (2) una boleta de servicios públicos actual,
estado bancario, cheque del gobierno, cheque de sueldo o
documento del gobierno mostrando su nombre y dirección a la
dirección que usted suministró en esta solicitud. Por favor no envíe
los originales. Cubra cualquier información relacionada con la
cuenta con un marcador permanente.
COMPLETAR TODOS LOS CASILLEROS CORRESPONDIENTES
CON TINTA AZUL O NEGRA. NO ENVIAR EL FORMULARIO POR
FAX O EMAIL DESPUÉS DE COMPLETARLO.
Enviar por correo o entregar personalmente la solicitud completada
a su oficina de registro del condado (las direcciones se
encuentran al reverso de este formulario) o al Indiana Election
Division (División electoral de Indiana).
Casillero 4: Dirección de la residencia: Escribir en letra de
imprenta (molde) la dirección donde usted vive. Si su dirección es
una ruta rural, in cluir el núme ro de buzó n (ca ja pos tal ). Si su
residencia no tiene una dirección o número de calle, escriba una
descripción breve de su ubicación en el Casillero 4 o anexe un
mapa.
Casilleros 10 u 11: Si usted marca “no” respondiendo a cualquiera
de las preguntas en los Casilleros 10 u 11, no complete esta
solicitud.
Casillero 12:Número de identificación del votante: Se
requiere que usted suministre su número de licencia de
conductor de Indiana como fue emitida por el Indiana Bureau of
Motor Vehicles. Si usted no tiene una licencia de conductor de
Indiana, suministre los últimos cuatro dígitos de su número de
seguro social. Si usted no tiene un número de licencia de
conductor de Indiana ni un número de seguro social deberá
indicar ‘Ninguno”.
Casillero 14: Esta solicitud no pu ede pro cesarse sin la firma
original del votant e en esta sección.
Vencimiento de la solicitud: Esta solicitud deberá estar
matasellada o entregada personalmente a la oficina del registro
para el votante de su condado antes de los 29 días precedentes
a la próxima elección. Si usted no cumple con esta fecha de
vencimiento su solicitud será procesada cuando se reabra el
registro.
Casillero 15: Si usted o Indiana Election Division no presentan
esta solicitud a la oficina de registro para el votante de su
condado, la persona que acepte la custodia de la solicitud (con
excepción de un miembro del mismo grupo familiar) deberá
completar esta certificación antes de presentar la solicitud a la
oficina de registro para el votante del condado o el Indiana
Election Division antes del mediodía 10 días después del recibo
o la fecha de vencimiento de la solicitud, cualesquiera ocurra
primero.
Aviso de reconocimiento: Se le enviará un aviso de parte de la
oficina para el registro del votante de su condado reconociendo el
recibo de su solicitud. El aviso le informará si su solicitud ha sido
aprobada por la oficina para el registro del votante del condado. Si
su solicitud está incompleta se le pedirá información adicional. Si
usted no recibe un aviso dentro de los 30 días de la presentación
de esta solicitud, comuníquese con la oficina para el registro del
votante de su condado.
Indiana Election Division
302 West Washington Street, Room E204
Indianapolis, IN 46204-2743
Teléfono: (317) 232-3939
Número gratuito (Indiana únicamente): (800) 622-4941
www.in.gov/sos/elections
Por favor separar y entregar el recibo de arriba al solicitantesi usted está aceptando custodia de una solicitud completada..
1
Marcar los
casilleros que
correspondan:
Nuevo registro
Cambio de dirección (Ver Casillero 6)
Cambio de nombre (Ver Casillero 13)
2
Condado de Indiana donde usted vive:
PARA USO DEL
CONDADO
ÚNICAMENTE
Fecha de
procesamiento
Municipio/ Distrito
electoral
Número de rastreo del
condado
3
Sexo
Femenino
Masculino
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre o inicial
Sufijo
Jr. Sr. II III IV
4
Dirección de la residencia (No número de casilla postal) si no h ay di rección escriba una breve
descripción o anexe un mapa.
Número de
apartamento
Ciudad / Pueblo
Estado
IN
Código postal
5
Dirección postal, si es distinta a la del Casillero 4, si es la misma, escriba ‘MISMA”
Número de
apartamento
Ciudad / Pueblo
Estado
Código postal
6
Dirección anterior del registro del votante
Condado
Número de
apartamento
Ciudad / Pueblo
Estado
Código postal
7
Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)
8
Número de teléfono (Optativo)
9
E-mail (Optativa)
10
¿Usted es un ciudadano de
los Estados Unidos de
América?
Sí No
11
¿Tendrá 18 años de edad como
mínimo el día o antes del día de la
elección?
Sí No
12
Establecer un Número de identificación del votante- El solicit ante debe suministrar un número o indicar “Ninguno”.
Suministrar sus 10-dígitos del número
emitido de licencia de conductor de
Indiana. Si usted no tiene una licencia de
conductor de Indiana entonces suministre
los últimos 4 dígitos de su número de
seguro social aquí. Si usted no tiene
ninguno de ellos, marque “Ninguno”.
Númerode licencia de conductor deIndiana o Número de tarjeta identif icatoria del
Bureau of Motor Vehicles
Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social
Ninguno
13
Si usted cambió su nombre ¿cuál era su
nombre antes del cambio? Si usted no
cambió su nombre no responda a esta
pregunta.
Apellido
Primero nombre
Segundo nombre o inicial
Sufijo
Jr. Sr. II III IV
14
Autorizo mi registro de votante en cualquier otra dirección a ser cancelado. Juro o afirmo que:
Soy un ciudado de los Estados Unidos de América.
Tendré 18 años de edad, como mínimo, en las próximas el ecciones generales o muni cipales.
Habré vivido en mi distrito electoral durante 30 días, como mínimo, antes de la próxima elección.
No estoy actualmente en prisión después de haber sido condenado por un delito.
Toda la información arriba señ alada y todas las otras declaraciones en este formulario son verdaderas.
Entiendo que si firmo esta declaración sabiendo que no es verd adera estoy cometiendo perjurio y puedo ser
multado hasta $10,000, en carcelado hasta tres años o ambos.
15
DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN CERTIFICADA
A ser completada por una persona que acepte la custodia de la solicitud
completada antes de presentarla a l a ofici na para el registro del votante del
condado o al Indiana Election Division. No corresponde a una persona que
acepte un formulario del miembro del grupo familiar.
Afirmo bajo multa por perjurio que he aceptado la custodia de esta solicitud completada
del solicitante el (insertar fecha): ____/_____/20___.
________________________________________________________________
Nombre en letra de molde
________________________________________________________________
Dirección de la residencia
________________________________________________________________
Firma
Firma del solicitante Fecha (mm/dd/aa)
Si el solicitante no puede firmar la solicitud debido a una discapacidad, la persona que escriba el nombre del
solicitante en el renglón de arriba a pedido del solicitant e deberá suministrar su nombre y dirección a continuación.
Nombre
Dirección
Número de teléfono (Optativo)
Si usted acepta un formulario compl etado de otra persona deberá suministrarlo a l a of icina para el re gistro del votante del condado o a Indi ana Election Division antes del medi odía 10 días después del reci bo o vencimiento del registro,
cualesquieraocurraprimero.54509
RECIBO DEL SOLICITANTE DE LA PERSONA QUE ACEPTA LA
CUSTODIA DE UN FORMULARIO COMPLETADO PARA EL
REGISTRO DEL VOTANTE
(no un recibo del condado con el propósito del registro del votante)
NOTA: Si usted acepta un formulario completado de otra persona, para
poder presentar su registro para que sea tomado en cuenta, usted
deberá presentar el formulario completado a la oficina para el registro del
votante de su condado o al Indiana Election Division antes del mediodía
10 días después del recibo o la fecha de vencimiento de la solicitud,
cualesquiera ocurra primero
Yo acepto custodia de esta solicitud completada el ___/____/20___.
_______________________________________________________
Nombre en letra de molde
_______________________________________________________
Dirección de la residencia
Reset Form
Oficinas para el Registro del Votante de los Condados de Indiana
Firmar y enviar por correo esta Solicitud de registro del votante completada al condado donde usted vive o al Indiana ElectionDivision.
ADAMS
Adams County Circuit Court Clerk
112 S 2
nd
St Rm A
Decatur, IN 46733-1618
(260) 724-5300 ext. 2104
ALLEN
Allen Co. Voter Registration
Rosseau Centre
1 East Main Street, Suite 176
Ft. Wayne, IN 46802-1815
(260) 449-7154
BARTHOLOMEW
Bartholomew County Clerk
P.O. Box 924
Columbus, IN 47202
(812) 379-1604
BENTON
Benton Co. Circuit Court Clerk
706 E. 5th Street, Suite 37
Fowler, IN 47944-1556
(765) 884-0930
BLACKFORD
Blackford Co. Circuit Court Clerk
110 West Washington Street
Hartford City, IN 47348-2298
(765) 348-7217
BOONE
Boone County Voter Registration Office
212 Courthouse Square
Lebanon, IN 46052-2126
(765) 348-7217
BROWN
Brown County Voter Registration
20 East Main Street
P.O. Box 85
Nashville, IN 47448
(812) 988-5511
CARROLL
Carroll County Voter Registration
101 W. Main Street, Ste. 206
Delphi, IN 46923
(765) 564-6795
CASS
Cass Co. Circuit Court Clerk
200 Court Park, Room 103
Logansport, IN 46947- 3192
(574) 753-7870
CLARK
Clark Co. Circuit Court Clerk
501 E. Court Avenue
Jeffersonville, IN 47130-4090
(812) 285-6329
CLAY
Clay Co. Circuit Court Clerk
609 E. National Ave., Room 211
Brazil, IN 47834-0033
(812) 448-9023
CLINTON
Clinton Co. Circuit Court Clerk
265 Courthouse Square
Frankfort, IN 46041-1993
(765) 659-6337
CRAWFORD
Crawford Co. Circuit Court Clerk
715 Judicial Plaza Drive
P.O. Box 375
English, IN 47118
(812) 338-2565
DAVIESS
Daviess County Voter Registration Office
200 East Walnut, P.O. Box 739
Washington, IN 47501-0739
(812) 254-8679
DEARBORN
Dearborn County Election Clerk
165 Mary Street
Lawrenceburg, IN 47025
(812) 537-8867
DECATUR
Decatur Co. Circuit Court Clerk
150 Courthouse Square, Suite 244
Greensburg, IN 47240-2080
(812) 663-8223
DEKALB
DeKalb Co. Circuit Court Clerk
100 S. Main Street
P.O. Box 230
Auburn, IN 46706-0230
(260) 925-9787
DELAWARE
Delaware Co. Board of Voter Registration
100 West Main Street, Room 104
Muncie, IN 47305-2836
(765) 747-7812
DUBOIS
Dubois Co. Circuit Court Clerk
One Courthouse Square
Jasper, IN 47546-3058
(812) 481-6915
ELKHART
Elkhart Co. Voter Registration Office
117 North 2nd Street, Lower Level
Goshen, IN 46526
(574) 535-6775
FAYETTE
Fayette Co. Circuit Court Clerk
401 Central Avenue
Connersville, IN 47331
(765) 825-1813
FLOYD
Floyd Co. Circuit Court Clerk
311 Hauss Square, Rm. 235
New Albany, IN 47150
(812) 948-5419
FOUNTAIN
Fountain Co. Circuit Court Clerk
301 4
th
St., P.O. Box 183
Covington, IN 47932
(765) 793-2192
FRANKLIN
Franklin County Voter Registration
459 Main Street
Brookville, IN 47012-1486
(765) 647-5111 ext. 3
FULTON
Fulton Co. Circuit Court Clerk
815 Main Street
Rochester, IN 46975-0524
(574) 223-4824
GIBSON
Gibson Co. Circuit Court Clerk
101 N. Main St., P.O. Box 630
Princeton, IN 47670-0630
(812) 385-2541
GRANT
Grant Co. Circuit Court Clerk
Courthouse Suite B-9
101 E. 4th Street
Marion, IN 46952-4055
(765) 664-9880
GREENE
Greene County Voter Registration
P.O. Box 229
Bloomfield, IN 47424-0229
(812) 384-2015
HAMILTON
Hamilton County Voter Registration Office
1 Hamilton County Square, Suite 13
Noblesville, IN 46060-2219
(317) 776-9632
HANCOCK
Hancock County Voter Registration
9 East Main Street, Room 213
Greenfield, IN 46140-2320
(317) 477-1171
HARRISON
Harrison Co. Circuit Court Clerk
Courthouse, Room 203
300 North Capitol Avenue
Corydon, IN 47112-1155
(812) 738-8790
HENDRICKS
Hendricks Co. Voter Registration Office
Election Supervisor
355 S. Washington St. #218
Danville, IN 46122
(317) 745-9249
HENRY
Henry County Voter Registration Office
P.O. Box B
New Castle, IN 47362-1044
(765) 529-9310
HOWARD
Howard County Voter Registration
104 N Buckeye Street Room 104B
Kokomo, IN 46901
(765) 456-2219
HUNTINGTON
Huntington Co. Circuit Court Clerk
201 North Jefferson Street
P.O. Box 228
Huntington, IN 46750
(260) 358-4820
JACKSON
Jackson Co. Voter Registration
111 S. Main St., P.O. Box 318
Brownstown, IN 47220
(812) 358-6120
JASPER
Jasper Co. Circuit Court Clerk
115 W. Washington
Rensselaer, IN 47978
(219) 866-4929
JAY
Jay Co. Circuit Court Clerk
120 North Court Street, Ste. 209
Portland, IN 47371
(260)726-4951
JEFFERSON
Jefferson County Voter Registration
Courthouse, Room 203
300 E. Main Street
Madison, IN 47250-3594
(812) 265-8926
JENNINGS
Jennings County Election Office
24 Pike St., P.O. Box 385
Vernon, IN 47282-0385
(812) 352-3080
JOHNSON
Johnson Co. Voter Registration
P.O. Box 451
Franklin, IN 46131-0451
(317) 346-4467
KNOX
Knox County Voter Registration
111 N. 7th Street, Suite 27
Vincennes, IN 47591-2022
(812) 895-4927
KOSCIUSKO
Kosciusko Co. Circuit Court Clerk
121 N. Lake Street, D162
Warsaw, IN 46580-2788
(574) 372-2332
LAGRANGE
LaGrange County Voter Registration
105 North Detroit Street
LaGrange, IN 46761-1801
(260) 499-6392
LAKE
Lake Co. Board of Elections and Registration
2293 N. Main Street, A-205
Crown Point, IN 46307
(219) 755-3795
LAPORTE
LaPorte Co. Board of Voter Registration
813 Lincolnway, Suite 103
LaPorte, IN 46350-3401
(219) 326-6808 EXT 2250
LAWRENCE
Lawrence Co. Circuit Court Clerk
916 15th Street, Room 11
Bedford, IN 47421-3800
(812) 277-2036
MADISON
Madison Co. Board of Voter Registration
16 East 9th Street, Suite 208
Anderson, IN 46016-1588
(765) 641-9657
MARION
Marion Co. Board of Voter Registration
200 East Washington, W131
Indianapolis, IN 46204
(317) 327-5040
MARSHALL
Marshall Co. Circuit Court Clerk
211 West Madison Street
Plymouth, IN 46563-1762
(574) 935-8713
MARTIN
Martin Co. Circuit Court Clerk
129 Main Street
P.O. Box 120
Shoals, IN 47581
(812) 247-3651
MIAMI
Miami County Voter Registration
25 N. Broadway, Room 108
Peru, IN 46970-0184
(765) 472-3995
MONROE
Monroe Co. Voter Registration
401 W. 7th Street, Suite 100
Bloomington, IN 47404
(812) 349-2690
MONTGOMERY
Montgomery Co. Circuit Court Clerk
100 East Main Street, Room 203
P.O. Box 768
Crawfordsville, IN 47933-0768
(765) 364-6437
MORGAN
Morgan County Election Division
180 S. Main St., Suite 1
Martinsville, IN 46151-1556
(765) 342-1029
NEWTON
Newton Co. Circuit Court Clerk
P.O. Box 49
Kentland, IN 47951-0049
(219) 474-6081
NOBLE
Noble Co. Circuit Court Clerk
101 North Orange Street
Albion, IN 46701-1092
(260) 636-2736 ext. 1806
OHIO
Ohio Co. Circuit Court Clerk
P.O. Box 185
Rising Sun, IN 47040-0185
(812) 438-2610
ORANGE
Orange Co. Circuit Court Clerk
Orange County Courthouse
1 Court Street
Paoli, IN 47454-9632
(812) 723-2649
OWEN
Owen Co. Circuit Court Clerk
60 S. Main St.
Spencer, IN 47460- 0146
(812) 829-5028
PARKE
Parke Co. Circuit Court Clerk
116 West High St., Room 204
Rockville, IN 47872-1781
(765) 569-5132
PERRY
Perry Co. Circuit Court Clerk
2219 Payne Street
Tell City, IN 47586-2832
(812) 547-3741
PIKE
Pike Co. Circuit Court Clerk
801 Main St., 2nd Floor, P.O. Box 125
Petersburg, IN 47567-1298
(812) 354-6025
PORTER
Porter Co. Board of Voter Registration
Administration Center
155 Indiana Avenue, Ste. 105
Valparaiso, IN 46383-5555
(219) 465-3484 / (219) 465-3486
POSEY
Posey Co. Circuit Court Clerk
300 Main Street
P.O. Box 606
Mt. Vernon, IN 47620-0606
(812) 838-1339
PULASKI
Pulaski Co. Circuit Court Clerk
112 E. Main Street, Room 230
Winamac, IN 46996-1394
(574) 946-4401
PUTNAM
Putnam County Voter Registration
1 W. Washington St., Room 21, P.O. Box 546
Greencastle, IN 46135-0546
(765) 655-1538
RANDOLPH
Randolph Co. Circuit Court Clerk
100 S. Main St., P.O. Box 230
Winchester, IN 47394
(765) 584-4717
RIPLEY
Ripley Co. Circuit Court Clerk
115 N. Main Street
P.O. Box 177
Versailles, IN 47042
(812) 689-4783
RUSH
Rush Co. Circuit Court Clerk
101 East 2nd Street, Rm 209
Rushville, IN 46173-0429
(765) 932-2086
SCOTT
Scott County Voter Registration
1 East McClain Avenue, Suite 120
Scottsburg, IN 47170
(812) 752-8420
SHELBY
Shelby Co. Circuit Court Clerk
407 S. Harrison Street
P.O. Box 198
Shelbyville, IN 46176-0198
(317) 392-6324
SPENCER
Spencer County Voter Registration
200 Main Street, Ste. 5
P.O. Box 523
Rockport, IN 47635
(812) 649-6017
ST. JOSEPH
St. Joseph Co. Board of Voter Registration
City-County Building, 4th Floor
227 West Jefferson Blvd.
South Bend, IN 46601-1871
(574) 235-9520
STARKE
Starke County Election
53 East Washington Street, P.O. Box 395
Knox, IN 46534-1197
(574) 772-9160
STEUBEN
Steuben Co. Circuit Court Clerk
55 South Public Square
Angola, IN 46703-1945
(260) 668-1000 EXT 2220
SULLIVAN
Sullivan Co. Circuit Court Clerk
Courthouse, Room 370
100 Courthouse Square
Sullivan, IN 47882-0370
(812) 268-4657
SWITZERLAND
Switzerland Co. Circuit Court Clerk
Courthouse
212 West Main Street
Vevay, IN 47043-1180
(812) 427-4415
TIPPECANOE
Tippecanoe Co. Board of Elections &
Registration
20 N. 3rd Street
P.O. Box 619
Lafayette, IN 47902
(765) 423-9316
TIPTON
Tipton Co. Circuit Court Clerk
101 East Jefferson Street
Tipton, IN 46072-1901
(765) 675-2795
UNION
Union Co. Circuit Court Clerk
26 West Union Street
Liberty, IN 47353-1396
(765) 458-6121
VANDERBURGH
Vanderburgh Co. Voter Registration
Civic Center Complex, Room 214
1 NW Martin Luther King Jr. Blvd.
Evansville, IN 47708-1828
(812) 435-5222
VERMILLION
Vermillion Co. Circuit Court Clerk
255 S. Main Street, Room 304
P.O. Box 10
Newport, IN 47966
(765) 492-5350
VIGO
Vigo Co. Board of Voter Registration
Courthouse, Room 3
33 South 3rd Street
Terre Haute, IN 47808-3472
(812) 462-3393
WABASH
Wabash County Voter Registration
69 West Hill Street
Wabash, IN 46992-3151
(260) 563-0661 EXT 1238
WARREN
Warren County Voter Registration
125 N. Monroe Street, Suite 11
Williamsport, IN 47993-1198
(765) 762-2834
WARRICK
Warrick Co. Election Office
1 County Square, Suite 220
Boonville, IN 47601-1594
(812) 897-6161
WASHINGTON
Washington County Justice Center
801 S. Jackson St.
Salem, IN 47167
(812) 883-5748
WAYNE
Wayne Co. Circuit Court Clerk
301 East Main Street
Richmond, IN 47374
(765) 973-9304
WELLS
Wells Co. Clerk
102 W. Market St., Suite 201
Bluffton, IN 46714-2091
(260) 824-6479
WHITE
White Co. Circuit Court Clerk
110 Main Street
P.O. Box 350
Monticello, IN 47960-0350
(574) 583-1531
WHITLEY
Whitley Co. Circuit Court Clerk
101 W. Van Buren Street
Columbia City, IN 46725-2087
(260) 248-3164
