Fillable Printable Vba 21P 0517 1(Spanish) Are

Vba 21P 0517 1(Spanish) Are

(IMPROVED PENSION ELIGIBILITY VERIFICATION REPORT)

(VETERAN WITH CHILDREN)

(VA FILE NUMBER)

(VA REGIONAL OFFICE RETURN ADDRESS)

IMPORTANTE - Favor de leer las instrucciones del EVR adjuntas (Formulario VA 21P-0510) antes de completar este formulario.

Num de OMB Aprobado 2900-0101

Tiempo para Responder: 40 minutos

Fecha de caducidad: 04/30/2018

(MARITAL STATUS) (Check only one box)

FORMULARIO VA

ABRIL 2015

(MARRIED - LIVING WITH SPOUSE) (You are legally married and you live with your spouse or are separated for medical reasons.)

(1)

(YOUR SPOUSE'S SOCIAL SECURITY NUMBER)

(2)

(Continuado al dorso)

21P-0517-1(Spanish)

MENOR DE 18 ÃNOS

(UNDER 18 YEARS OF

AGE)

(YOUR COMPLETE MAILING ADDRESS)

(MARRIED - NOT LIVING WITH SPOUSE) (You are legally married but estranged from your spouse.) (Show the amount you

contributed to your spouse's support during the last 12 months $

____________________________)

(If you separated within the last 12 months, show the date of separation ______________________)

(DO YOU RECEIVE ANY OTHER VA BENEFITS AS A VETERAN, PARENT, OR SURVIVING SPOUSE ?)

(Si la respuesta es SI, anote el numero de expediente de VA del otro beneficio) _____________________

(3)

(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN LISTED IN ITEM 3A WHO DO NOT LIVE WITH

(FIRST, MIDDLE, LAST NAME OF SPOUSE)

1A. SU NUMERO DE SEGURO SOCIAL

SI NO

(SPOUSE'S DATE OF BIRTH) (Mo., day, year))

(FIRST NAME, MIDDLE NAME, LAST NAME OF VETERAN)

NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO DEL VETERANO

SU DIRECCION POSTAL COMPLETO

NUMERO DE EXPEDIENTE DE VA

DIRECCION REMITENTE DE OFICINA REGIONAL DE VA

REPORTE DE VERIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD PARA

PENSIÓN MEJORÁDA (Veterano Con Hijos)

(IMPORTANT - Please read the enclosed EVR Instructions (VA Form 21P-0510) prior to completing this form.)

(YOUR SOCIAL SECURITY NUMBER)

1B. NUMERO DE SEGURO SOCIAL DE SU CONYUGE

1C. NOMBRE COMPLETO DE SU CONYUGE 1D. FECHA DE NACIMIENTO DE SU CONYUGE (Mes, diá, año)

2. SU ESTADO CIVIL (Marque solo una casilla)

CASADO - VIVIENDO CON CÓNYUGE (Está casado legalmente y vive con su cónyuge o están separados por razones médicas solamente)

(NOT MARRIED) (You have never married or are now divorced or widowed.) (If your marriage

ended within the last 12 months, show the date of divorce or death

________________________ )

SIN CASAR - (Nunca se ha casado o ahora está divorciado o viudo). Si su matrimonio terminó dentro de los últimos 12

meses,indique la fecha de divorcio o muerte: ________________________

3A. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS (Lea Párrafo 1 de lás instrucciones EVR, Formulario VA 21P-0510)

(Si es "SI" llene partidas 4B a 4D, Si es "NO" pase a partida 5)

(If "YES," complete Items 4B through 4D. If "NO," go to Item 5.)

(If "YES," write in the VA file number of the other benefit)______________________________________

CASADO - NO VIVE CON CÓNYUGE (Está legalmente casado pero separado de su conyuge). Indique la cantidad que

contribuyó a la manutención de su cónyuge durante los ultimos 12 meses $ ___________________.

Si se separo durante los últimos 12 meses, indique la fecha de separación: _________________________.

(UNMARRIED DEPENDENT CHILDREN (Read Paragraph 1 of the EVR instructions, VA Form 21P-0510)

3B. HIJOS DEPENDIENTES SOLTEROS INDICADOS EN 3A QUE NO VIVEN CON USTED

5. ¿RECIBIÓ USTED O SU CONYUGE ALGUN SUELDO O ALGUNO DE USTEDES TRABAJÓ EN CUALQUIER MOMENTO DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES?

6. ¿RECIBE ALGUN OTRO BENEFICIO DE VA COMO VETERANO, PADRE O CÓNYUGE SOBREVIVIENTE?

CUALQUIER EDAD E INCAPACITADO

PERMANENTEMENTE POR RAZONES

FISICAS O MENTALES

(ANY AGE PERMANENTLY HELPLESS

FOR MENTAL OR PHYSICAL REASONS)

(DID EITHER YOU OR YOUR SPOUSE RECEIVE ANY WAGES OR WERE EITHER OR YOU EMPLOYED AT ANY TIME DURING THE PAST 12 MONTHS?)

4D. ¿CUBRE MEDICAID PARTE O TODOS LOS GASTOS DE SU CUOTA DEL HOGAR DE ANCIANOS?

(DOES MEDICAID COVER ALL OR PART OF YOUR NURSING HOME FEES?)

SI NO

CANTIDAD MENSUAL QUE USTED APORTA

PARA SU MANUTENCION (Monthly amount

you contribute to child's support)

FECHA DE

NACIMIENTO

(Mes, dia, ano)

(DATE OF BIRTH

(Mo., day, yr.))

NUMERO DE SEGURO SOCIAL

(SOCIAL SECURITY NUMBER)

FAVOR DE MARCAR CON (X) (PLEASE CHECK ONE (X))

MAYOR DE 18 Y MENOR

DE 23 ANOS Y ASISTIENDO

ALAESCUELA

(OVER 18 AND UNDER 23,

AND ATTENDING SCHOOL)

4B. INDIQUE LA FECHA DE INGRESO AL HOGAR DE ANCIANOS

4A. ¿ESTÁ USTED INTERNADO EN UN HOGAR DE ANCIANOS?

(SHOW THE DATE YOU ENTERED THE NURSING HOME)

SI NO

4C. INDIQUE EL NOMBRE, DOMICILIO COMPLETO Y NÚMERO

TELEFÓNICO DEL HOGAR DE ANCIANOS (Favor de incluir el

Código Postal) (Enter the name, complete address, and

telephone number of nursing home (Please include ZIP Code)

DIRECCION COMPLETA DEL HIJO

(CHILD'S COMPLETE ADDRESS)

NOMBRE COMPLETO DEL HIJO

(Nombre, 2 da inicial, apellido)

FULL NAME OF EACH CHILD

(First, middle initial, last))

NOMBRE DEL HIJO

(NAME OF CHILD)

NOMBRE DE LA PERSONA CON QUIEN VIVE EL HIJO (Si

aplica)

(Name of person child lives with (If applicable)

(ARE YOU A PATIENT IN A NURSING HOME?)

7D. ¿QUE INGRESOS CAMBIARON? (Muestre cuales ingresos

cambiaron; por ejemplo: sueldos, pension de la ciudad, etc.)

(WHAT INCOME CHANGED?) (Show what income changed; for

example, wages, city pension, etc.)

7F. ¿COMO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Explique que

sucedió: Por ejemplo, renunció su trabajo, recibió un aumento de

sueldo, recibió herencia) (HOW DID INCOME CHANGE?) (Explain

what happened; for example, quit work, got raise, received inheritance)

(DID ANY INCOME CHANGE (Increase/Decrease) DURING THE PAST 12 MONTHS?) (Answer "NO" if there were no income changes or if the only change was a Social Security/VA cost-of-

living adjustment. Answer "YES" if there were any other income changes or if you received any NEW source of income or any ONE-TIME income.)

(Showtotal family expenses expected for the next 12 months.)

(DATE SIGNED)

(SIGNATURE OF VETERAN) (Read Paragraph 9 of the EVR Instructions before signing)

7E. ¿CUANDO CAMBIARON LOS INGRESOS? (Muestre las fechas

cuando recibió algun ingreso nuevo o la fecha en que cambiaron los

ingresos) (WHEN DID THE INCOME CHANGE?) (Show the dates you

received any new income or the date income changed)

(SI contesta "SI", conteste partidas 7D a 7F. Si contesta "NO", vaya a partida 7G.)

(NET WORTH) (Read Paragraph 5 of the EVR Instructions)

11C. NÚMEROS TELEFÓNICOS (Incluya Código de Area)

(EVENING)(DAYTIME)

Si usted está usando este formulario como su Reporte de Verificación de Elegibilidad anual y el Párrafo 6 de las instrucciones del EVR indican que debería de reportar gastos médicos, use el Formulario VA 21P-8416,

Reporte de Gastos Medicos. Si está usando esté formulario como un suplemento para un reclamo pendiente, no necesita reportar gastos médicos. Si se ha establecido su derecho, usted tendrá oportunidad de reportar

sus gastos médicos al final del año.

7C. ¿CAMBIARON SUS INGRESOS (aumento/reducción) DURANTE LOS ULTIMOS 12 MESES? (Conteste NO si no hubieron cambios en sus ingresos o si el unico

cambio fue el ajuste de costo de vida de VA o Seguro Social. Conteste SI, si hubieron cambios a sus ingresos o recibió

alguna fuente NUEVA de ingresos o cualquier

ingresos de UNA SOLA VEZ)

(ANNUAL INCOME) (Read paragraphs 2 and 4 of the EVR Instructions)

7B. INGRESOS ANUALES (Lea Párrafos 2 y 4 de las instrucciones del EVR)

(NOTE: Report annual income for the dates indicated. If no dates are shown above the columns that follow, then report last calendar year (January through December) income in the left-hand column and current

calendar year income in the right-hand column.)

(If you are using this form as your annual Eligibility Verification Report and Paragraph 6 of the EVR Instructions indicates that you should report medical expenses, use VA Form 21P-8416, Medical Expense Report.

If you are using this form as a supplement to a pending claim, you do not need to report medical expenses. If entitlement is established, you will have an opportunity to report your medical expenses at the end of the year.)

(If "YES," complete Items 7D through 7F. If "NO," go to Item 7G.)

7G. VALOR NETO (Lea Párrafo 5 de las instrucciones del EVR)

11A. FIRMA DEL VETERANO (Lea Párrafo 9 de las instrucciones del EVR antes de firmar)

11B. FECHA DE FIRMA

DIA NOCHE

(TELEPHONE NUMBERS) (Include Area Code)

(PENALTY - The law provides severe penalties which include fine or imprisonment or both, for the willful submission of any statement or evidence of a material fact, knowing it is false, or fraudulent

acceptance of any payment to which you are not entitled.)

If no income was received from a particular source, write "0" o "none". DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)

BENEFICIOS DE PULMON NEGRO

JUBILACIÓN FERROVIARIA

(MONTHLY INCOME) (Read Paragraphs 2 and 3 of the EVR Instructions)

SERVICIO CIVIL DE E.U.

(SOURCE)

(SOCIAL SECURITY)

CANTIDADES BRUTAS MENSUALES (Si no recibió ningún ingreso de una fuente particular, escriba "0" o "Ninguno." NO DEJE NADA EN BLANCO)

RETIRO MILITAR

OTRO (Indique Fuente)

(OTHER) (Show Source)

OTRO (Indique Fuente)

7A. INGRESOS MENSUALES (Lea Párrafos 2 y 3 de las instrucciones del EVR)

(GROSS MONTHLY AMOUNTS) (If no income was received from a particular source, write "0" or "none." DO NOT LEAVE ANY ITEMS BLANK)

(VETERAN)

(CHILD)

FUENTE

SEGURO SOCIAL

(U.S. CIVIL SERVICE)

(U.S. RAILROAD RETIREMENT)

(BLACK LUNG BENEFITS)

(MILITARY RETIREMENT)

VETERANO HIJO:

10. GASTOS DE MANUTENCION FAMILIAR (PRIVACIÓN) LOS PROXIMOS 12 MESES (Lea Párrafo 8 de las instrucciones del

EVR). Llene esto SOLAMENTE SI VA actualmente excluye los ingresos de sus hijos por motivo de privación económica.

Indique total de gastos familiares para los próximos 12 meses.

FAMILY MAINTENANCE (Hardship) EXPENSES FOR

THE NEXT 12 MONTHS (Read Paragraph 8 of the EVR

Instructions). Complete ONLY IF VA is currently excluding

children's income on the grounds ofhardship.)

TOTAL DE INTERESES

Y DIVIDENDOS

(CHILD)

TODO LO DEMAS (Indique Fuente)

VETERANO: HIJO:

CÓNYUGE

(GROSS WAGES FROM

ALL EMPLOYMENT)

Si no recibió ningún ingreso de una fuente en particular, escriba "0" o "Ninguno". NO DEJE NADA EN BLANCO

(TOTAL INTEREST AND

DIVIDENDS)

DE:

SUELDOS BRUTOS DE TODO

EMPLEO

(VETERAN)

DE:

(SOURCE)

(FROM:)

(THRU:)

DE:

(FROM:)

(THRU:)

(FROM:)

(THRU:)

(FROM:)

(THRU:)

(ALL OTHER) (Show Source)

TODO LO DEMAS (Indique Fuente)

(ALL OTHER) (Show Source)

8. GASTOS MEDICOS (Lea Párrafo 6 de las instrucciones del EVR)

FUENTE

(STOCKS, BONDS, MUTUAL

FUNDS ,ETC.)

(CHILD)

(SOURCE)

HIJO

(VETERAN)

SANCIÓN - La ley provee sanciones severas que incluyen multas o prisión o ambas, por la entrega intencional de cualquier declaración o evidencia de un hecho material, sabiendo que es falso, o

aceptación fraudulenta de cualquier pago que no le corresponde.

(MEDICAL EXPENSES (Read Paragraph 6 of the EVR Instructions)

FUENTE

INTEREST BEARING

BANK ACCOUNTS

CUENTAS BANCARIAS CON INTERESES

NOTA: Reporte ingresos anuales para las fechas indicadas. Si no hay fechas indicadas sobre las columnas siguientes, entonces reporte los ingresos del año pasado

(ENERO A Diciembre) en la columna izquierda y los ingresos del año en curso en la columna derecha.

OTRAS PROPIEDADES

(ALL OTHER PROPERTY)

(IRA'S, KEOGH PLANS, ETC.)

(REAL PROPERTY (Not your home))

BIENES RAÍCES (Su casa no)

ACCIONES, BONOS FONDOS COMUNES ETC.

CUENTAS DE RETIRO (IRA), PLANES KEOGH

EFECTIVO/CUENTAS BANCARIAS SIN INTERESES

CASH/NON-INTEREST

BEARING

CÓNYUGE

(SPOUSE)

CÓNYUGE:

$ $ $

DE:

(FROM:)

(THRU:)

DE:

(FROM:)

(THRU:)

VETERANO

(SPOUSE)

9. GASTOS EDUCATIVOS Y DE REHABILITACION PROFESIONAL DEL VETERANO (Lea Párrafo 7 de instrucciones del EVR).

Indique cantidades pagadas por usted durante los últimos 12 meses. NO INDIQUE GASTOS DE SUS DEPENDIENTES.

(Show amounts paid by you during the last 12 months. DO NOT REPORT DEPENDENTS' EXPENSES.)

VETERAN'S EDUCATIONAL AND VOCATIONAL

REHABILITATION EXPENSES (Read Paragraph 7of the

EVR Instructions)