Fillable Printable Workers' Compensation Claim Form - California

Workers' Compensation Claim Form - California

Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility

Formulario de Reclamo de Compensación de Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad

Rev. 6/10

If you are injured or become ill, either physically or mentally, because of

your job, including injuries resulting from a workplace crime, you may be

entitled to workers’ compensation benefits. Attached is the form for filing

a workers’ compensation claim with your employer. You should read all

of the information below. Keep this sheet and all other papers for your

records. You may be eligible for some or all of the benefits listed

depending on the nature of your claim. If required you will be notified by

the claims administrator, who is responsible for handling your claim,

about your eligibility for benefits .

To file a claim, complete the “Employee” section of the form, keep one

copy and give the rest to your employer. Your employer will then

complete the “Employer” section, give you a dated copy, keep one copy

and send one to the claims administrator. Benefits can’t start until the

claims administrator knows of the injury, so complete the form as soon as

possible.

Medical Care

: Your claims administrator will pay all reasonable and

necessary medical care for your work injury or illness. Medical benefits

may include treatment by a doctor, hospital services, physical therapy, lab

tests, x-rays, and medicines. Your claims administrator will pay the costs

directly so you should never see a bill. There is a limit on some medical

services.

The Primary Treating Physician (PTP)

is the doctor with the overall

responsibility for treatment of your injury or illness. Generally your

employer selects the PTP you will see for the first 30 days, however, in

specified conditions, you may be treated by your predesignated doctor or

medical group. If a doctor says you still need treatment after 30 days, y ou

may be able to switch to the doctor of your choice. Different rules apply if

your employer is using a Health Care Organization (HCO) or a Medical

Provider Network (MPN). A MPN is a selected network of health care

providers to provide treatment to workers injured on the job. You should

receive information from your employer if you are covered by an HCO or

a MPN. Contact your employer for more information. If your employer

has not put up a poster describing your rights to workers’ compensation,

you may choose your own doctor immediately.

Within one working day after you file a claim form, your employer shall

authorize the provision of all treatment, consistent with the applicable

treating guidelines, for the alleged injury and shall continue to be liable

for up to $10,000 in treatment until the claim is accepted or rejected.

Disclosure of Medical Records

: After you make a claim for workers'

compensation benefits, your medical records will not have the same level

of privacy that you usually expect. If you don’t agree to voluntarily

release medical records, a workers’ compensation judge may decide what

records will be released. If you request privacy, the judge may "seal"

(keep private) certain medical records.

Payment for Temporary Disability (Lost Wages)

: If you can't work

while you are recovering from a job injury or illness, for most injuries you

will receive temporary disability payments for a limited period of time.

These payments may change or stop when your doctor says you are able

to return to work. These benefits are tax-free. Temporary disability

payments are two-thirds of your average weekly pay, within minimums

and maximums set by state law. Payments are not made for the first three

days you are off the job unless you are hospitalized overnight or cannot

work for more than 14 day s.

Return to Work

: To help you to return to work as soon as possible, you

should actively communicate with your treating doctor, claims

administrator, and employer about the kinds of work you can do while

recovering. They may coordinate efforts to return you to modified duty or

other work that is medically appropriate. This modified or other duty may

Si Ud. se lesiona o se enferma, ya sea físicamente o mentalmente, debido a

su trabajo, incluyendo lesiones que resulten de un crimen en el lugar de

trabajo, es posible que Ud. tenga derecho a beneficios de compensación de

trabajadores. Se adjunta el formulario para presentar un reclamo de

compensación de trabajadores con su empleador. Ud. debe leer toda la

información a continuación. Guarde esta hoja y todos los demás

documentos para sus archivos. Es posible que usted reúna los requisitos

para todos los beneficios, o parte de éstos, que se enumeran, dependiendo

de la índole de su reclamo. Si se requiere, el administrador de reclamos,

quien es responsable por el manejo de su reclamo, le notificará sobre su

elegibilidad para beneficios.

Para presentar un reclamo, llene la sección del formulario designada para el

“Empleado,” guarde una copia, y déle el resto a su empleador. Entonces,

su empleador completará la sección designada para el “Empleador,” le dará

a Ud. una copia fechada, guardará una copia, y enviará una al

administrador de reclamos. Los beneficios no pueden comenzar hasta, que

el administrador de reclamos se entere de la lesión, así que complete el

formulario lo antes posible.

Atención Médica

: Su administrador de reclamos pagará toda la atención

médica razonable y necesaria, para su lesión o enfermedad relacionada con

el trabajo. Es posible que los beneficios médicos incluyan el tratamiento

por parte de un médico, los servicios de hospital, la terapia física, los

análisis de laboratorio y las medicinas. Su administrador de reclamos

pagará directamente los costos, de manera que usted nunca verá un cobro.

Hay un límite para cie rto s se rvicios médico s.

El Médico Primario que le Atiende-Primary Treating Physician PTP es

el médico con la responsabilidad total para tratar su lesión o enfermedad.

Generalmente, su empleador selecciona al PTP que Ud. verá durante los

primeros 30 días. Sin embargo, en condiciones específicas, es posible que

usted pueda ser tratado por su médico o grupo médico previamente

designado. Si el doctor dice que usted aún necesita tratamiento después de

30 días, es posible que Ud. pueda cambiar al médico de su preferencia. Hay

reglas differentes que se aplican cuando su empleador usa una

Organización de Cuidado Médico (HCO) o una Red de Proveedores

Médicos (MPN). Una MPN es una red de proveedores de asistencia médica

seleccionados para dar tratamiento a los trabajadores lesionados en el

trabajo. Usted debe recibir información de su empleador si su tratamiento

es cubierto por una HCO o una MPN. Hable con su empleador para más

información. Si su empleador no ha colocado un cartel describiendo sus

derechos para la compensación de trabajadores, Ud. puede seleccionar a su

propio médico inmediatamente.

Dentro de un día después de que Ud. Presente un formulario de reclamo, su

empleador autorizará todo tratamiento médico de acuerdo con las pautas de

tratamiento aplicables a la presunta lesión y será responsable por $10,000

en tratamiento hasta que el reclamo sea aceptado o rechazado.

Divulgación de Expedientes Médicos

: Después de que Ud. presente un

reclamo para beneficios de compensación de trabajadores, sus expedientes

médicos no tendrán el mismo nivel de privacidad que usted normalmente

espera. Si Ud. no está de acuerdo en divulgar voluntariamente los

expedientes médicos, un juez de compensación de trabajadores

posiblemente decida qué expedientes se revelarán. Si Ud. solicita

privacidad, es posible que el juez “selle” (mantenga privados) ciertos

expedientes médicos.

Pago por Incapacidad Temporal (Sueldos Perdidos)

: Si Ud. no puede

trabajar, mientras se está recuperando de una lesión o enfermedad

relacionada con el trabajo, Ud. recibirá pagos por incapacidad temporal

para la mayoría de las lesions por un period limitado. Es posible que estos

pagos cambien o paren, cuando su médico diga que Ud. está en condiciones

de regresar a trabajar. Estos beneficios son libres de impuestos. Los pagos

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Rev. 6/10

be temporary or may be extended depending on the nature of your injury

or illness.

Payment for Permanent Disability

: If a doctor says your injury or

illness results in a permanent disability, you may receive additional

payments. The amount will depend on the type of injury, your age,

occupation, and date of injury.

Supplemental Job Displacement Benefit (SJDB)

: If you were injured

after 1/1/04 and you have a permanent disability that prevents you from

returning to work within 60 days after your temporary disability ends, and

your employer does not offer modified or alternative work, you may

qualify for a nontransferable voucher payable to a school for retraining

and/or skill enhancement. If you qualify, the claims administrator will

pay the costs up to the maximum set by state law based on your

percentage of permanent disability.

Death Benefits

: If the injury or illness causes death, payments may be

made to relatives or household members who were financially dependent

on the deceased worker.

It is illegal for your employer

to punish or fire you for having a job

injury or illness, for filing a claim, or testifying in another person's

workers' compensation case (Labor Code 132a). If proven, you may

receive lost wages, job reinstatement, increased benefits, and costs and

expenses up to limits set by the state.

You have the right to disagree with decisions affecting your claim. If you

have a disagreement, contact your claims administrator first to see if you

can resolve it. If you are not receiving benefits, you may be able to get

State Disability Insurance (SDI) benefits. Call State Employment

Development Department at (800) 480-3287.

You can obtain free information from an information and assistance

officer of the State Division of Workers' Compensation (DWC), or you

can hear recorded information and a list of local offices by calling (800)

736-7401. You may also go to the DWC website at www.dwc.ca.gov

You can consult with an attorney. Most attorneys offer one free

consultation. If you decide to hire an attorney, his or her fee will be taken

out of some of your benefits. For names of workers' compensation

attorneys, call the State Bar of California at (415) 538-2120 or go to their

web site at www.californiaspecialist.org

por incapacidad temporal son dos tercios de su pago semanal promedio,

con cantidades mínimas y máximas establecidas por las leyes estatales.

Los pagos no se hacen durante los primeros tres días en que Ud. no trabaje,

a menos que Ud. sea hospitalizado una noche o no pueda trabajar durante

más de 14 días.

Regreso al Trabajo

: Para ayudarle a regresar a trabajar lo antes posible,

Ud. debe comunicarse de manera activa con el médico que le atienda, el

administrador de reclamos y el empleador, con respecto a las clases de

trabajo que Ud. puede hacer mientras se recupera. Es posible que ellos

coordinen esfuerzos para regresarle a un trabajo modificado, o a otro

trabajo, que sea apropiado desde el punto de vista médico. Este trabajo

modificado u otro trabajo podría ser temporal o podría extenderse

dependiendo de la índole de su lesión o enfermedad.

Pago por Incapacidad Permanente

: Si el doctor dice que su lesión o

enfermedad resulta en una incapacidad permanente, es posible que Ud.

reciba pagos adicionales. La cantidad dependerá de la clase de lesión, su

edad, su ocupación y la fecha de la lesión.

Beneficio Suplementario por Desplazamiento de Trabajo

: Si Ud. Se

lesionó después del 1/1/04 y tiene una incapacidad permanente que le

impide regresar al trabajo dentro de 60 días después de que los pagos por

incapacidad temporal terminen, y su empleador no ofrece un trabajo

modificado o alternativo, es posible que usted reúna los requisitos para

recibir un vale no-transferible pagadero a una escuela para recibir un nuevo

entrenamiento y/o mejorar su habilidad. Si Ud. reúne los requisitios, el

administrador de reclamos pagará los gastos hasta un máximo establecido

por las leyes estatales basado en su porcentaje de incapacidad permanente.

Beneficios por Muerte: Si la lesión o enfermedad causa la muerte, es

posible que los pagos se hagan a los parientes o a las personas que viven en

el hogar y que dependían económicamente del trabajador difunto.

Es ilegal que su empleador le castigue o despida, por sufrir una lesión o

enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o por testificar en el

caso de compensación de trabajadores de otra persona. (El Codigo Laboral

sección 132a.) De ser probado, usted puede recibir pagos por pérdida de

sueldos, reposición del trabajo, aumento de beneficios y gastos hasta los

límites establec idos por el estado.

Ud. tiene derecho a no estar de acuerdo con las decisiones que afecten su

reclamo. Si Ud. tiene un desacuerdo, primero comuníquese con su

administrador de reclamos para ver si usted puede resolverlo. Si usted no

está recibiendo beneficios, es posible que Ud. pueda obtener beneficios del

Seguro Estatal de Incapacidad (SDI). Llame al Departamento Estatal del

Desarrollo del Empleo (EDD) al (800) 480-3287.

Ud. puede obtener información gratis, de un oficial de información y

asistencia, de la División Estatal de Compensación de Trabajadores

(Division of Workers’ Compensation – DWC) o puede escuchar

información grabada, así como una lista de oficinas locales llamando al

(800) 736-7401. Ud. también puede consultar con la pagína Web de la

DWC en www.dwc.ca.gov

Ud. puede consultar con un abogado. La mayoría de los abogados

ofrecen una consulta gratis. Si Ud. decide contratar a un abogado, los

honorarios serán tomados de algunos de sus beneficios. Para obtener

nombres de abogados de compensación de trabajadores, llame a la

Asociación Estatal de Abogados de California (State Bar) al (415) 538-

2120, ó consulte con la pagína Web en www.californiaspecialist.org

State of California

Department of Industrial Relations

DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION

WORKERS’ COMPENSATION CLAIM FORM (DWC 1)

Emplo

ee: Complete the “Emplo

ee” section and give the form to

your employer. Keep a copy and mark it “Emplo

ee’s Temporar

Receipt” until you receive the signed and dated copy from your em -

ployer. You may call the Division of Workers’ Compensation and

hear recorded information at (800) 736-7401. An explanation of work-

ers' compensation benefits is included as the cover sheet of this form.

You should also have received a pamphlet from your employer de-

scribing workers’ compensation benefits and the procedures to obtain

them.

person who makes or causes to be made an

knowingl

false

or fraudulent material statement or material representation for

the purpose of obtaining or den

ing workers’ compensation bene-

fits or pa

ments is guilt

of a felon

Estado de California

Departamento de Relaciones Industriales

DIVISION DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR

PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSACIÓN DEL

TRABAJADOR (DWC 1)

Empleado:

Complete la sección

“Empleado”

y entregue la forma a su

empleador. Quédese con la copia designada

“Recibo Temporal del

Empleado

”

hasta que Ud. reciba la copia firmada y fechada de su empleador.

Ud. puede llamar a la Division de Compensación al Trabajador al

(800) 736-

7401 para oir información gravada

. En la hoja cubierta de esta

forma esta la explicatión de los beneficios de compensación al trabajador.

. t

ambién debería haber recibido de su empleador un folleto describiendo los

benficios de compensación al trabajador lesionado y los procedimientos para

obtenerlos.

Toda aquella persona que a propósito haga o cause que se produzca

cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con el

fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a traba

adores

lesionados es culpable de un crimen ma

or “felonia”.

Emplo

ee—complete this section and see note above

leado—com

lete esta sección

note la notación arriba.

1. Name. Nombre.

_____________________________________________

Today’s Date. Fecha de Hoy. ___________________________________

2. Home Address. Dirección Residencial. _______________________________________________________________________________________

3. City. Ciudad. _______________________________________ State. Estado. __________________ Zip. Código Postal. ___________________

4. Date of Injury. Fecha de la lesión (accidente). ________________________ Time of Injury. Hora en que ocurrió. _________a.m. ________p.m.

5. Address and description of where injury happened. Dirección/lugar dónde occurió el accidente. _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

6. Describe injury and part of body affected. Describa la lesión y parte del cuerpo afectada. _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

7. Social Security Number. Número de Seguro Social del Empleado. _______________________________________________________________

8. Signature of employee. Firma del empleado. _________________________________________________________________________________

Emplo

er—complete this section and see note below.

leador—com

lete esta sección

note la notación aba

9. Name of employer. Nombre del empleador. ___________________________________________________________________________________

10. Address. Dirección. _____________________________________________________________________________________________________

11. Date employer first knew of injury. Fecha en que el empleador supo por primera vez de la lesión o accidente. _____________________________

12. Date claim form was provided to employee. Fecha en que se le entregó al empleado la petición. _________________________________________

13. Date employer received claim form. Fecha en que el empleado devolvió la petición al empleador. _______________________________________

14. Name and address of insurance carrier or adjusting agency. Nombre y dirección de la compañía de seguros o agencia adminstradora de seguros.

_______________________________________________________________________________________________________________________

15. Insurance Policy Number. El número de la póliza de Seguro. _____________________________________________________________________

16. Signature of employer representative. Firma del representante del empleador. _______________________________________________________

17. Title. Título. _____________________________________ 18. Telephone. Teléfono. _______________________________________________

Emplo

er: You are required to date this form and provide copies to

your insurer or claims administrator and to the employee, dependent

or representative who filed the claim within one working da

receipt of the form from the employee.

SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY

leador:

Se requiere que Ud. feche esta forma y que provéa copias a su com-

pañía de seguros, administrador de reclamos, o dependiente/representante de recla-

mos y al empleado que hayan presentado esta petición dentro del plazo de

un día

hábil

desde el momento de haber sido recibida la forma del empleado.

EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD

❑

Employer copy/

Copia del Empleador

❑

Employee copy/

Copia del Empleado

❑

Claims Administrator/

Administrador de Reclamos

❑

Temporary Receipt/

Recibo del Empleado

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