Fillable Printable Medical Declaration Form - Canada

Medical Declaration Form - Canada

DOT File No. – N° de dossier MOT

5802

MEDICAL DECLARATION FOR LICENCES AND PERMITS REQUIRING A CATEGORY 4 MEDICAL STANDARD

DÉCLARATION MÉDICALE POUR LES LICENCES ET LES PERMIS NÉCESSITANT UNE

CATÉGORIE 4 NORME MÉDICALE

Part B Medical Declaration – Partie B - Déclaration médicale

If you have ever suffered from any of the conditions listed below you must undergo a medical examination with a Civil Aviation Medical Examiner.

Si vous avez déjà souffert d'un des maux de la liste ci-dessous mentionnée, vous devez subir un examen médical auprès d'un médicin examinateur de l'aviation civile.

I hereby declare -

1. That I have never suffered from any of the conditions listed below

Epilepsy, fits, or seizures;

(B) Significant head injury;

(D) Diabetes requiring insulin or other medication;

(E) Heart disease, heart attack or high blood pressure;

(F) Coronary by-pass surgery or angioplasty;

(G) Chronic chest, sinus or ear condition;

(H) Chronic abdominal condition requiring medication;

(I)

Eye trouble (e.g. vision not correctable to 20/30, inability to

pass a motor vehicle vision test);

(J) Nervous conditions requiring therapy or medication;

(K) Recurrent fainting, dizziness or blackout;

(L) Kidney disease/stones:

(M) Any other physical or mental disability;

(N) Alcohol or chemical dependence or abuse;

(O) Any difficulty with hearing or speech.

2. That I have never been denied, on medical grounds

A motor vehicle operators licence;

(B) A civil aviation personnel licence, or permit, or

If you have ever held a civil aviation licence or permit state:

IT IS AN OFFENCE UNDER SECTION 7.3(I)(a) OF THE AERONAUTICS ACT TO KNOWINGLY MAKE A FALSE DECLARATION.

FAIRE SCIEMMENT UNE FAUSSE DÉCLARATION EST UNE INFRACTION EN VERTU DE L'ALINÉA 7.3(I)(a) DE LA LOI SUR L'AÉRONAUTIQUE

All applicants are to complete parts A and B. Student pilot permit - aeroplane and recreational pilot permit applicants are required to have part C completed.

Tous les demandeurs doivent remplir les parties A et B. Les demandeurs d'un permis d'élève pilote d'avion et d'un permis de pilote de loisir doivent faire

remplir la partie C.

I hereby consent to the release of the above medical information to Transport Canada and to

Transport Canada's Medical Advisors. Ultra-light and glider applicants require a witness' signature.

Recreation pilot permit applicants do not.

Part A - Please type or print in block letters – Partie A - Veuillez dactylographier ou inscrire en lettres moulées

Address - Adresse

Date of Birth (yyyy-mm-dd) – Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Issue/renewal of a pilot licence/permit

Demande/renouvellement d'une licence de pilote

Issue/re-issue of a student pilot permit

Demande/renouvellement de permis d'élève-pilote

Citizen of – Citoyen du

Telephone – Téléphone

Full given name(s) – Prénom(s) au complet

Surname – Nom de famille

Place of Birth – Lieu de naissance

Gender – Genre

Aeroplane

Avion

Glider

Planeur

Ultra-light

Ultra-léger

Recreational

Pilote de Loisir

Former Surname – Nom de famille antérieur

Glider

Planeur

Ultra-light

Ultra-léger

26-0297 (0712-06)

Je déclare :

1. N'avoir jamais souffert d'un des maux de la liste qui suit

Épilepsie, dérèglement convulsivant ou défaillance;

(B) Blessure grave à la tête;

(D) Diabète nécessitant l'insuline ou autres médicaments;

(E) Maladie ou crise cardiaque ou hypertension;

(F) Pontage coronarien ou angioplastie;

(G) Maladie chronique de poitrine, des sinus ou de l'oreille;

(H) Maladie chronique de l'abdomen nécessitant des médicaments;

(I)

Problèmes de la vue (ex.: une acuité visuelle non corrective à 20/30,

incapacité d'obtenir un permis de conduire pour un véhicule moteur);

(J) Nervosité nécessitant des soins ou des médicaments;

(K)

Étourdissement, vertiges ou voile noir fréquents;

(L) Maladie bactérienne du rein et calculs reinaux:

(M) Autre incapacité physique ou mentale;

(N) Alcoolisme ou chimiodépendance; ou

(O) Difficultés d'audition ou d'élocution.

2. Qu'on ne m'as jamais retiré pour des raisons médicales:

Un permis de conduire pour un véhicule moteur;

(B) Une licence ou permis de personnel de l'aviation civile; ou

Par la présente, j'autorise la communication à Transports Canada de même qu'à ses conseillers

médicaux des renseignements médecaux ci-dessus mentionnés. On exige la signature d'un

témoin pour les demandeurs d'un permis de pilote d'ultra-léger ou de planeur, non requise pour

les demandeurs d'un permis de pilote de loisir.

Si vous avez déjà été titulaire d'une licence/permis de l'aviation civile, donnez:

Date (yyyy-mm-dd)

Date (aaaa-mm-jj)

Witness' Signature

Signature du témoin

Applicant's Signature

Signature du candidat

Electrocardiogram (If Required)

Électrocardiogramme (s'il est requis)

Licensing - Region

Licences du personnel - région

Part C - Medical Declaration for Student Pilot Permit - Aeroplane and Recreational Pilot Permit Applicants

Partie C - Déclaration médicale pour les demandeurs d'un permis d'élève pilote d'avion et de pilote de loisir

This must be countersigned by a physician licensed in Canada. – Les renseignements ci-dessus doivent être contresigné par un médecin agréé au Canada.

Physician's Attestation: – Attestation du médecin :

I have read the declaration made in Part B and to the best of my knowledge of the applicant's medical history,

the declaration is accurate.

J'ai pris connaissance de la déclaration à la partie B et après ma connaissance des antécédents médicaux du

demandeur, cette déclaration est exacte.

Normal

Normale

Abnormal

Anormale

Date (yyyy-mm-dd)

Date (aaaa-mm-jj)

Entered in computer

Données entrées dans l'ordinateur

Initials

Initiales

Date (yyyy-mm-dd)

Date (aaaa-mm-jj)

Physician's Signature

Signature du médecin

Physician's Name - Please Print

Nom de médecin en lettres moulées

Physician's Telephone Number

N° de téléphone du médecin

Licence/Permit Name

Nom de la licence/permis

Licence/Permit Number

Le numéro de licence/permis

(A) (A)

(A)