Fillable Printable Medical Fitness Form A01

Medical Fitness Form A01

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MEDICAL!FITNESS!FORM!

This%form%should%be%printed%out,%duly%filled%and%presented%by%Candidates%before%they%ta ke%part%in%the%

Physical%Fitness%Test%(PFT)%Exercise."

FORM%A01%should%be%filled%by%the%candidate%%

FORM%A02%should%be%filled%by%a%qualified%Medical%Doctor%

PERSONAL!INFORMATION!

1. Surname % % % % % % % % % % % % %

2. N am e/Other%Name s% % % % % % % % % % %

3. Date%of%Birth:% % %Gender:% % %Marital%StatusEE% % % %%

4. State%of%Origin/L.G.A:% % % % % % % % % % %

5. Zone%of%FAAN%Recruitment%Exercise:% % % % % % % % %

6. Residential%Address:% % % % % % % % % %

% % % % % % % % % % % % %

% % % % % % % % % % % % % %

7. Phone%No:% % % % % %Email%Addres s% % % % % % %

8. Name%of%Next%of%Kin:% % % % % % % % % % !

9. Address%of%Next%of%Kin:% % % % % % % % % % !

10. Phone%Number%of%Next%of%Kin:% % % % % % % % % !

11. CANDIDATE!CERTIFICATION!

I,%% % % % % % % % % % % % %

% % % (insert%your%na m e)% who% applied% for% a% job% with% the% Fire% Department% or%

Security% Departme nt% o f% FA AN% certify% that,% I% am % ph ysica lly% fit% to% take% the% Physical% Fitness% Test%

exercise.%%I% certify% that%I%have% no% known% existing%condition% or% sickness% that% m ay% pre ve nt% me % from %

taking% part% in% the% exercises.% % I% hold% FAAN ,% the% officials,% and% other% organizations% involved% in% the%

programme%free%of% any%blame%for%an y%loss%from%inju r ie s %or%a cc iden t s %a r is in g %f rom %a c t iv it ie s %r e la t e d %to%

the%fitness%test.%%%I%u nd ersta nd%that%I%will%n ot%be%entitled%to%claim%any%com p en sation%or%oth er%relief%

should%there%be%any%injuries%or%death%arising%during%the%course%of%exercise.%

12. APPLICANT’S%SIGNATURE% % % % % % DATE:% % % %

FORM!A01!

FORM!A02!

DOCTOR’S!REPORT!(To!be!filled!by!an!approved!medical!doctor!only)%

1. Please%Indicate%medical%cond ition/history%with%respect%to%the%following:%

i. Heart%Disease:% % % % % % % % % % %

ii. Diabetics:% % % % % % % % % % %%

iii. Hypertension:% % % % % % % % % % %%

iv. Asthma:% % % % % % % % % % %%

v. Ulcer:% % % % % % % % % % % %%

vi. Pregnancy:% % % % % % % % % % %%

vii. Injuries/S ur ge ries : % % % % % % % % % %%

viii. Other:% % % % % % % % % % % !!

2. Height:%% % % % !

3. Weight:% % % % !

4. BMI:%% % % !

DOCTOR’S!DECLARATION!

I,%Dr.%% % % % % % % % of%% % % % %

% % % % % % % (Name"of"Hospital)%hereby%confirm%that%%

% % % % % % % %(Nam e " of" FA A N" C and idate )% has% been% cleared%

and%certified%fit%to%take%par t%in%the%Phys ical%Fitness%Tes t.%

DOCTOR’S%SIGNATURE%&%STAMP% % % % % % % %

DATE% % % % % %