Fillable Printable 57.119 Denominadores Para Diálisis De Pacientes Ambulatorios
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57.119 Denominadores Para Diálisis De Pacientes Ambulatorios
N .º de OM B 0920-0666
Fecha de vencim iento: 01-31-2015
www.cdc.gov/nhsn
Denominadores para diálisis de pacientes ambulatorios
Formulario del censo – a com plet ar una vez por m es
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*S e requiere para guardar
Registre el número de pacientes en hemodiálisis crónica que recibieron hemodiálisis en su centro los primeros dos
días laborables del mes. Cuente cada paciente una sola vez. Si un paciente tiene un acceso implantado (injerto o
f ístula) y un catéter, registre a este paciente como que tiene un catéter.
N. º de ID de l a i ns tituc i ón:
*Códi go de la ubi cac i ón: *Mes: *Año:
*Tipo de acc eso vascular
*Número de paciente s
e n hem odiáli sis
crónica
Fístula
Número de estos
pacientes con fístula
sometidos a canulación de
ojal
Injerto
Catéter central tunelizado
Catéter central no tunelizado
Otro di spos i t i vo de acc eso (p. ej .,
acc eso híbrido)
*Pacientes totales (suma de todos
los pacientes que se enumeran
arriba)
Campos opcionales:
Etiqueta ______________ ______________ ______________ ______________ ______________
Datos ______________ ______________ ______________ ______________ ______________
Garant í a de c onf idenc ialidad: La inf ormac ión provis t a de m ane ra volunt aria en es t e sistema de monitoreo que permitiría identificar a alguna persona o institución se
reúne c on la garant í a de que s e m ant endrá en es t ric t a c onf idencialidad, s e ut il izará únic am ent e para los f ines est ablec idos y no se divulgará ni entregará de ot ro m odo
s in el c ons ent im ient o de la pers ona o la ins t it uc ión de ac uerdo c on las Sec c iones 304, 306 y 308(d) de la Ley de Serv icios de Salud Públic a (Public Healt h Serv ic e Ac t )
(42 U SC 242b, 242k , y 242m (d)).
Se es t im a que el t iem po que requiere la rec olec c ión de es t a inf orma c ión púb lic a prom edia los 16 m inut os por res pues t a, inc luido el t iem po para rev isar l as ins t ruc c iones ,
buscar f uentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recolección de información. Una agencia no puede l levar a c abo ni
pat roc inar la rec olec c ión de inf orm ac ión y una pe rs ona no es t á obligada a res ponder a la m is m a, a m enos que ex hiba un núm ero de c ont rol de OMB v álido y vigente.
Env íe comentarios sobre la estimación del t iem po de rec olec c ión de inf ormación o sobre c ualq uier ot ro as pec t o de es t a rec olec c ión de inf orm ac ión, inc luy endo
s ugerenc ias para reduc ir es t e t iem po, a CDC, Reports Clearance Officer, 1600 Clif ton Rd., M S D-74, At lant a, GA 30333, ATTN : PR A (0920-0666).
CDC 57.119 Rev 3, v 6.6
