Claim For Disability Insurance (Di) Benefits (Spanish) (De 2501/S)

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 1 of 7

2501S10161

Solicitud de Beneﬁcios del Seguro de Incapacidad (DI)

Autorización conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA)

(Persona/Organización que proporcione la información) a que proporcione y divulgue toda

mi información médica y a que permita la inspección de cualquier expediente médico, de

rehabilitación profesional o de facturación, y proporcione copias de los mismos, con respecto a mi

incapacidad, para los que se presenta esta solicitud de beneﬁcios, que sea de su conocimiento,

a los siguientes empleados del Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD) de California:

examinadores de la División del Seguro de Incapacidad (DI), sus supervisores/administradores

directos y cualquier otro empleado del EDD que pudiera tener la necesidad de tener acceso a

esta información a ﬁn de tramitar mi solicitud de beneﬁcios y/o determinar mi elegibilidad para los

beneﬁcios del Seguro Estatal de Incapacidad (SDI).

Entiendo que el EDD no es un plan médico ni proveedor de atención médica, así que es posible

que los reglamentos federales sobre la privacidad no protejan más la información revelada al

EDD. [Sección 164.508(c)(2)(iii) del 45 CFR]. El EDD puede divulgar información conforme lo

autoriza el Código del Seguro de Desempleo de California (CUIC).

Acepto que las fotocopias de esta autorización tendrán la misma validez que la original.

Entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización enviando una notiﬁcación por escrito

suspendiendo esta autorización a: EDD, DI Branch MIC 29, PO Box 826880, Sacramento, CA

94280. Esta autorización se suspenderá en la fecha en que se reciba mi petición. Entiendo que

las consecuencias de revocar esta autorización podrían resultar en la negación de beneﬁcios

adicionales del Seguro Estatal de Incapacidad.

Entiendo que, a menos que yo la revoque por escrito, esta autorización es válida durante

quince años a partir de la fecha en que el EDD la reciba o de la fecha vigente de la solicitud

de beneﬁcios, lo que ocurra posteriormente. Entiendo que no puedo revocar esta autorización

para evitar ser enjuiciado o para evitar que el EDD recupere dineros a los que tenga derecho

legalmente.

Entiendo que estoy ﬁrmando esta autorización voluntariamente, y que el pago o la elegibilidad

de mis beneﬁcios se verán afectados si no la ﬁrmo. Las consecuencias si me niego a ﬁrmar esta

autorización podrían resultar en un formulario de solicitud de beneﬁcios incompleto que no puede

tramitarse para el pago de los beneﬁcios del Seguro Estatal de Incapacidad.

Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.

Yo autorizo a

CU/MIC 84

Firma del Solicitante de Beneﬁcios (No Use Letra de Molde) Fecha en que se Firmó

Número de Seguro Social del Solicitante

(Inicial)

(Apellido)

M

M D D A A A A

Nombre del Solicitante (Nombre)

MUESTRA

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 2 of 7

2501S10162

A1. SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

A5. SI UD. ALGUNA VEZ USÓ OTROS NÚMEROS DE SEGURO SOCIAL, ESCRIBA ESOS

NÚMEROS A CONTINUACIÓN

A12. IDIOMA QUE UD. PREFIERE USAR

A13. SU DIRECCIÓN POSTAL, APARTADO POSTAL O NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO, SUITE, ESPACIO O Nº DE BUZÓN PRIVADO (PMB)

A15. SU ÚLTIMO O ACTUAL EMPLEADOR - SI SU ÚLTIMO O ACTUAL EMPLEO ES POR CUENTA PROPIA, MARQUE “PROPIA” Y LLENE ESTA OPCIÓN

NOMBRE DE SU EMPLEADOR [EMPLEADOS DEL GOBIERNO ESTATAL PROPORCIONEN EL NOMBRE DE LA AGENCIA (POR EJEMPLO, CALTRANS)]

CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)

NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE (EMPLEADOS DEL GOBIERNO ESTATAL, POR FAVOR PROPORCIONEN LA DIRECCIÓN DE SU OFICINA DE PERSONAL)

CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)

A8. SU NOMBRE LEGAL (NOMBRE) (INICIAL) (APELLIDO) SUFIJO

SUFIJO

INGLÉS ESPAÑOL CANTONÉS VIETNAMITA ARMENIO PENJABI TAGALO OTRO

A10. SU CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA

A11. SU CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR

A2. SI A UD. SE LE HA ASIGNADO ANTERIORMENTE UN NÚMERO

DE CUENTA DE CLIENTE DEL EDD, ESCRIBA ESE NÚMERO AQUÍ

A4. SEXO

HOMBRE MUJER

A3. Nº DE LICENCIA DE MANEJAR O

TARJETA DE IDENTIFACIÓN DE CALIFORNIA

A7. SU FECHA DE NACIMIENTO

A6. EMPLEADOS ESTATALES (SI LA RESPUESTA

ES SÍ” INDIQUE EL Nº DE UNIDAD NEGOCIADORA

SÍ

M

M D D A A A A

NO

UNIDAD

PARTE A – DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS

Su solicitud de beneﬁcios del seguro de incapacidad

también puede presentarse en línea en www.edd.ca.gov/

POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Y CON TINTA NEGRA.

PROPIA

A14. SU DIRECCIÓN DE DOMICILIO, REQUERIDA SI ES DISTINTA DE SU DIRECCIÓN POSTAL

NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO O ESPACIO

A9. OTROS NOMBRES, SI LOS HAY, BAJO LOS QUE UD. HAYA TRABAJADO

CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)

(NOMBRE) (INICIAL) (APELLIDO)

A17. ANTES DE QUE COMENZARA SU INCAPACIDAD,

¿EN QUÉ FECHA TRABAJÓ UD. POR ÚLTIMA VEZ?

M

M D D A A A A

A18. ¿CUÁNDO COMENZÓ SU INCAPACIDAD?A18. ¿CUÁNDO COMENZÓ SU INCAPACIDAD?

MM

MM DD DD AA AA AA AA

A21A. SI UD. SE RECUPERÓ, ESCRIBA LA FECHA: A21B. SI UD. REGRESÓ A TRABAJAR,

ESCRIBA LA FECHA:

M

D

A

A20. DESDE QUE COMENZÓ SU INCAPACIDAD, ¿HA TRABAJADO O

ESTÁ TRABAJANDO UD. ALGÚN DÍA COMPLETO O PARCIAL?

SÍ NO

A16. EN ALGÚN MOMENTO DURANTE SU INCAPACIDAD, ¿ESTUVO UD. BAJO LA CUSTODIA DE LAS AUTORIDADES

SÍ NO

NÚMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR

ENCARGADAS DEL CUMPLIMIENTO DE LA LEY PORQUE SE LE

CONDENÓ POR VIOLAR ALGUNA LEY U ORDENANZA?

A19. FECHA QUE DESEA COMENZAR SU SOLICITUD, SI ES DISTINTA DE LA FECHA QUE ESCRIBIÓ EN A18

MUESTRA

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 3 of 7

2501S10163

A34. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DEL SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN (SI LA HAY)

NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE LA SOLICITUD DE BENEFICIOS

DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES

A25. ¿CÓMO DESCRIBIRÍA O CLASIFICARÍA UD. SU EMPLEO?

Mayormente se está sentado; ocasionalmente se pone de pie o se camina; ocasionalmente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan 10 libras o menos.

Mayormente se camina/se está de pie; ocasionalmente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan hasta 20 libras.

Constantemente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan hasta 10 libras; frecuentemente hasta 20 libras; ocasionalmente hasta 50 libras.

Constantemente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan hasta 20 libras; frecuentemente hasta 50 libras; ocasionalmente hasta 100 libras.

Constantemente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan más de 20 libras; frecuentemente más de 50 libras; ocasionalmente más de 100 libras.

A33. FECHA(S) DE LA LESIÓN, INDICADA(S) EN SU SOLICITUD DE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES

M

M M M

M

M M M

D

D D D

D

D D D

A

A A A

A

A A A

A

A A A

A

A A A

A26. SI SU(S) EMPLEADOR(ES) CONTINÚA(N) O CONTINUARÁ(N) PAGÁNDOLE A UD. DURANTE SU INCAPACIDAD,

INDIQUE EL TIPO DE PAGO:

ENFERMEDAD VACACIONES (PTO) PAGO ANUAL OTRO (EXPLIQUE)

TIEMPO LIBRE PAGADO

A27. ¿PODRÍAMOS REVELAR LA INFORMACIÓN

SOBRE EL PAGO DE BENEFICIOS A SU(S)

EMPLEADOR(ES)?

SÍ NO

A28. NOMBRE DEL SEGUNDO EMPLEADOR (SI UD. TIENE MÁS DE UN EMPLEADOR)

NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE

CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)

ANTES DE QUE COMENZARA SU INCAPACIDAD, ¿QUÉ DÍA TRABAJÓ UD. POR ÚLTIMA VEZ PARA ESTE EMPLEADOR? NÚMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR

M

M D D A A A A

A30. SI UD. ES RESIDENTE DE UN ESTABLECIMIENTO DE RECUPERACIÓN ALCOHÓLICA O DE UN ESTABLECIMIENTO RESIDENCIAL LIBRE DE DROGAS, PROPORCIONE LO SIGUIENTE:

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE

CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO

A24. ¿POR QUÉ DEJÓ DE TRABAJAR? (SELECCIONE SÓLO UNA CASILLA)

DESEMPLEADO PERMISO PARA AUSENTARSE DEL TRABAJO SIN PAGO RENUNCIA VOLUNTARIA O JUBILACIÓN DESPIDO OTRA RAZÓN

ENFERMEDAD, LESIÓN O EMBARAZO

A29. SI UD. TIENE MÁS DE 2 EMPLEADORES, MARQUE AQUÍ

PARTE A – DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS - CONTINUACIÓN

A22. POR FAVOR, VUELVA ESCRIBIR SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

A31. ¿HA PRESENTADO O PRETENDE PRESENTAR UNA SOLICITUD DE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES?

SÍ - COMPLETE LOS ARTÍCULOS A32 HASTA A38 NO - SALTE LOS ARTÍCULOS A33 HASTA A38

A32. ¿LE CAUSÓ SU EMPLEO ESTA INCAPACIDAD?

SÍ NO

A23. ¿CUÁL ES SU OCUPACIÓN REGULAR O ACOSTUMBRADA?

MUESTRA

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 4 of 7

2501S10164

A40. SI SU FIRMA SE HACE CON UNA MARCA (X), MARQUE ESTA CASILLA Y DOS TESTIGOS TIENEN QUE DAR FE DE ÉSTA, DANDO SUS DIRECCIONES

FIRMA DEL PRIMER TESTIGO

(ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Y FIRME)

FIRMA DEL SEGUNDO TESTIGO (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Y FIRME)

NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO O Nº DE ESPACIO, NO SE ACEPTAN DIRECCIONES DE APARTADO POSTAL O BUZÓN PRIVADO.

(NOMBRE) (INICIAL) (APELLIDO)

DIRECCIÓN DEL ABOGADO NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE

CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

A39. Declaración y Firma. Por medio de mi ﬁrma en esta declaración de solicitud de beneﬁcios, solicito beneﬁcios, y certiﬁco que, durante el período cubierto

por esta solicitud de beneﬁcios, estaba desempleado e incapacitado. Entiendo que el hacer una declaración falsa intencionalmente u ocultar un hecho relevante

a ﬁn de obtener el pago de beneﬁcios es una violación de la ley de California, y que dicha violación se castiga con encarcelamiento o multa o con ambas cosas.

Declaro, bajo pena de perjurio, que la declaración anterior, incluyendo cualquier declaración que le acompañen, son verdaderas, correctas y completas, a mi

mejor saber y entender. Por medio de mi ﬁrma en esta declaración de solicitud de beneﬁcios, autorizo al Departamento de Relaciones Industriales de California

y a mi empleador a que proporcione y divulgue al Seguro Estatal de Incapacidad (SDI) todos los hechos con respecto a mi incapacidad, sueldos o ingresos,

así como el pago de beneﬁcios, que sean de su conocimiento. Por medio de mi ﬁrma en esta declaración de solicitud de beneﬁcios, autorizo la revelación

y el uso de información, conforme se indica en la parte de este formulario designada como “Recopilación y Acceso de Información” (vea las Instrucciones

de Información, en la página D). Acepto que las fotocopias de esta autorización tendrán la misma validez que el original, y entiendo que las autorizaciones

contenidas en esta declaración de solicitud de beneﬁcios se otorgan por un período de quince años a partir de la fecha de mi ﬁrma o de la fecha vigente de la

solicitud de beneﬁcios, lo que sea posterior.

POR FAVOR REVISE, FIRME Y FECHE EL ARTÍCULO A39, Y SI APLICA, LOS ARTÍCULOS A40 Y A41

FIRMA DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS (NO USE LETRA DE MOLDE) O FIRMA HECHA CON UNA MARCA (X)

NÚMERO DE CASO DE ADJUDICACIÓN/

JUNTA DE APELACIONES DEL SEGURO DE

COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES

A38. NOMBRE DE SU ABOGADO (SI LO HAY) PARA SU CASO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN (SI LA HAY)

A36. NOMBRE DEL AJUSTADOR DEL SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN (SI LA HAY)

A37. NOMBRE DEL EMPLEADOR INDICADO EN SU SOLICITUD DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN (SI LA HAY)

FECHA EN QUE SE FIRMÓ

A41. MARQUE ESTA CASILLA SI UD. ES EL REPRESENTANTE PERSONAL QUE FIRMA EN NOMBRE DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS Y COMPLETE LO SIGUIENTE:

ESTE ASUNTO SEGÚN ME AUTORIZA LA DECLARACIÓN DE UN INDIVIDUO QUE SOLICITA BENEFICIOS DEL SEGURO DE INCAPACIDAD DEBIDO A UN

SOLICITANTE INCAPACITADO O FALLECIDO, DE 2522

(VEA LAS INSTRUCCIONES E INFORMACIÓN A, BAJO CÓMO SOLICITAR Nº 4)

, REPRESENTO AL SOLICITANTE EN

M

D

A

FIRMA DEL REPRESENTANTE PERSONAL (NO USE LETRA DE MOLDE)

FECHA EN QUE SE FIRMÓ

M

M D D A A A A

YO,

PARTE A – DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS - CONTINUACIÓN

A35. POR FAVOR, VUELVA A ESCRIBIR SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

PODER NOTARIAL (ADJUNTE COPIA)

MUESTRA

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 5 of 7

2501S10165

B14. DATE YOU RELEASED OR ANTICIPATE RELEASING PATIENT TO RETURN TO HIS/HER REGULAR OR CUSTOMARY WORK

(“UNKNOWN”, “INDEFINITE”, ETC., NOT ACCEPTABLE.)

FROM TO

B2. PATIENT’S FILE NUMBER

MAILING ADDRESS, PO BOX OR NUMBER/STREET/SUITE#

FACILITY ADDRESS, NUMBER/STREET/SUITE#

FACILITY NAME

(IF APPLICABLE)

B11. PHYSICIAN/PRACTITIONER’S ADDRESS

COUNTY HOSPITAL/GOVERNMENT FACILITY ADDRESS

B13. AT ANY TIME DURING YOUR ATTENDANCE FOR THIS MEDICAL PROBLEM, HAS THE PATIENT BEEN INCAPABLE OF PERFORMING HIS/HER REGULAR

OR CUSTOMARY WORK?

B5. PATIENT’S NAME (FIRST) (MI) (LAST)

(FIRST) (MI) (LAST) SUFFIX

B10. PHYSICIAN/PRACTITIONER’S NAME AS SHOWN ON LICENSE

B12. THIS PATIENT HAS BEEN UNDER MY CARE AND TREATMENT FOR THIS MEDICAL PROBLEM

AT INTERVALS OF:

DAILY WEEKLY MONTHLY AS NEEDED OTHER

B6. PHYSICIAN/PRACTITIONER’S LICENSE NUMBER

B7. STATE OR COUNTRY (IF NOT U.S.A.) THAT ISSUED LICENSE NUMBER ENTERED IN B6

STATE COUNTRY

B3. IF YOU KNOW THE PATIENT’S ELECTRONIC RECEIPT NUMBER, ENTER IT HERE: B4. PATIENT’S DATE OF BIRTH

M

D

Y

Claim for Disability Insurance (DI) Beneﬁts -

Physician/Practitioner’s Certiﬁcate

PLEASE PRINT WITH BLACK INK.

B1. PATIENT’S SOCIAL SECURITY NUMBER

PART B - PHYSICIAN/PRACTITIONER’S CERTIFICATE

CITY STATE ZIP OR POSTAL CODE COUNTRY (IF NOT U.S.A.)

M

M D D Y Y Y Y

CHECK HERE TO INDICATE YOU ARE STILL TREATING THE PATIENT

YES - ENTER DATE DISABILITY BEGAN

WAS THE DISABILITY CAUSED BY AN ACCIDENT OR TRAUMA?

IF YES, INDICATE THE DATE THE ACCIDENT OR TRAUMA OCCURRED.

NO - SKIP TO B33

YES

R

NO

B15. IF PATIENT IS NOW PREGNANT OR HAS BEEN PREGNANT, PLEASE CHECK THE APPROPRIATE BOX AND ENTER THE FOLLOWING:

ESTIMATED DELIVERY DATE: DATE PREGNANCY ENDED:

M

D

Y

TYPE OF DELIVERY, IF PATIENT HAS DELIVERED: VAGINAL CESAREAN

M

M D D Y Y Y Y

CHECK HERE TO INDICATE PATIENT’S DISABILITY IS PERMANENT AND YOU NEVER ANTICIPATE RELEASING PATIENT TO RETURN TO HIS/HER

REGULAR OR CUSTOMARY WORK

B8. PHYSICIAN/PRACTITIONER LICENSE TYPE B9. SPECIALTY (IF ANY)

MUESTRA

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 6 of 7

2501S10166

PART B - PHYSICIAN/PRACTITIONER’S CERTIFICATE - CONTINUED

B16. PLEASE RE-ENTER PATIENT’S SOCIAL SECURITY NUMBER

B22. TYPE OF TREATMENT/MEDICATION RENDERED TO PATIENT

B21. FINDINGS - STATE NATURE, SEVERITY, AND EXTENT OF THE INCAPACITATING DISEASE OR INJURY, INCLUDE ANY OTHER DISABLING CONDITIONS

B24. CHECK HERE IF PATIENT IS DECEASED, PLEASE PROVIDE DATE OF DEATH

M

M D D Y Y Y Y

B23. IF PATIENT WAS HOSPITALIZED, PROVIDE DATES OF ENTRY AND DISCHARGE

MM

MM DD DD YY YY YY YY

TO

CHECK HERE TO INDICATE THE PATIENT IS STILL HOSPITALIZED

B20. DIAGNOSIS (REQUIRED) - IF NO DIAGNOSIS HAS BEEN DETERMINED, ENTER A DETAILED STATEMENT OF SYMPTOMS

CITY COUNTY STATE

B18. IN CASE OF AN ABNORMAL PREGNANCY AND/OR DELIVERY, STATE THE COMPLICATION(S) CAUSING MATERNAL DISABILITY

B17. IF THE PATIENT HAS NOT DELIVERED AND YOU DO NOT ANTICIPATE RELEASING THE PATIENT TO RETURN TO REGULAR OR CUSTOMARY WORK PRIOR

TO THE ESTIMATED DELIVERY DATE, ENTER THE NUMBER OF DAYS THAT THE PATIENT WILL BE DISABLED POSTPARTUM, FOR EACH DELIVERY TYPE:

VAGINAL DELIVERY CESAREAN DELIVERY

B19. ICD DIAGNOSIS CODE(S) FOR DISABLING CONDITION THAT PREVENT THE PATIENT FROM

PERFORMING HIS/HER REGULAR OR CUSTOMARY WORK. (REQUIRED)

PRIMARY

SECONDARY

ICD-9

ICD-10

EXAMPLE OF HOW TO

COMPLETE ICD CODES

ICD-9

ICD-10

.

3

G

2

0

0 1

.

..

.

(Check only one box)

MUESTRA

DE 2501/S Rev. 79 (10-16) (INTERNET) Page 7 of 7

2501S10167

PART B - PHYSICIAN/PRACTITIONER’S CERTIFICATE - CONTINUED

UNDER SECTIONS 2116 AND 2122 OF THE CALIFORNIA UNEMPLOYMENT INSURANCE CODE, IT IS A VIOLATION FOR ANY INDIVIDUAL

WHO, WITH INTENT TO DEFRAUD, FALSELY CERTIFIES THE MEDICAL CONDITION OF ANY PERSON IN ORDER TO OBTAIN DISABILITY

INSURANCE BENEFITS, WHETHER FOR THE MAKER OR FOR ANY OTHER PERSON, AND IS PUNISHABLE BY IMPRISONMENT AND/OR A

FINE NOT EXCEEDING $20,000. SECTION 1143 REQUIRES ADDITIONAL ADMINISTRATIVE PENALTIES.

PHYSICIAN/PRACTITIONER’S ORIGINAL SIGNATURE - RUBBER STAMP

IS NOT ACCEPTABLE

M

M D D Y Y Y Y

AREA CODE/PHONE NUMBER DATE SIGNED

B31. DATE YOUR PATIENT BECAME A RESIDENT OF A DRUG OR ALCOHOL FACILITY (IF KNOWN)

B32. WOULD DISCLOSURE OF THE INFORMATION ON THIS FORM BE MEDICALLY OR PSYCHOLOGICALLY DETRIMENTAL TO YOUR PATIENT?

M

M D D Y Y Y Y

YES NO

B25. PLEASE RE-ENTER PATIENT’S SOCIAL SECURITY NUMBER

B30. ARE YOU COMPLETING THIS FORM FOR THE SOLE PURPOSE OF REFERRAL/RECOMMENDATION TO AN ALCOHOLIC RECOVERY HOME OR DRUG-FREE

RESIDENTIAL FACILITY AS INDICATED BY THE PATIENT IN QUESTION A30?

YES NO

B29. WAS THIS DISABLING CONDITION CAUSED AND/OR AGGRAVATED BY THE PATIENT’S REGULAR OR CUSTOMARY WORK? YES NO

B28. ICD PROCEDURE CODE(S)

CPT CODE(S) (DO NOT INCLUDE MODIFIERS)

B27. DATE AND TYPE OF SURGERY/PROCEDURE MOST RECENTLY PERFORMED OR TO BE PERFORMED

WAS THE PATIENT UNABLE TO WORK IMMEDIATELY PRIOR TO THE SURGERY OR PROCEDURE?

IF YES, PLEASE PROVIDE THE FIRST DATE THE PATIENT WAS UNABLE TO WORK BEFORE THE SURGERY OR PROCEDURE

M

D

Y

. . . .

Y

YES NO

ICD-9 ICD-10

B26. WAS THE PATIENT SEEN PREVIOUSLY BY ANOTHER PHYSICIAN/PRACTITIONER OR MEDICAL FACILITY FOR THE CURRENT DISABILITY/ILLNESS/INJURY?

M

M D D Y Y Y Y

YES NO UNKNOWN IF YES, WHAT WAS THE DATE OF FIRST TREATMENT?

B33.

PHYSICIAN/PRACTITIONER’S: I CERTIFY UNDER PENALTY OF PERJURY THAT THE PATIENT IS UNABLE TO PERFORM HIS/HER REGULAR OR

CUSTOMARY WORK BECAUSE OF THE LISTED DISABLING CONDITION(S). I HAVE PERFORMED A PHYSICAL EXAMINATION AND/OR TREATED THE

PATIENT. I AM AUTHORIZED TO CERTIFY A PATIENT DISABILITY OR SERIOUS HEALTH CONDITION PURSUANT TO CALIFORNIA UNEMPLOYMENT

INSURANCE CODE SECTION 2708.

MUESTRA

Fillable Printable Claim For Disability Insurance (Di) Benefits (Spanish) (De 2501/S)

Fillable Printable Claim For Disability Insurance (Di) Benefits (Spanish) (De 2501/S)