Fillable Printable Claim For Disability Insurance (Di) Benefits (Spanish) (De 2501/S)
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Claim For Disability Insurance (Di) Benefits (Spanish) (De 2501/S)
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2501S10161
Solicitud de Beneficios del Seguro de Incapacidad (DI)
Autorización conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA)
(Persona/Organización que proporcione la información) a que proporcione y divulgue toda
mi información médica y a que permita la inspección de cualquier expediente médico, de
rehabilitación profesional o de facturación, y proporcione copias de los mismos, con respecto a mi
incapacidad, para los que se presenta esta solicitud de beneficios, que sea de su conocimiento,
a los siguientes empleados del Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD) de California:
examinadores de la División del Seguro de Incapacidad (DI), sus supervisores/administradores
directos y cualquier otro empleado del EDD que pudiera tener la necesidad de tener acceso a
esta información a fin de tramitar mi solicitud de beneficios y/o determinar mi elegibilidad para los
beneficios del Seguro Estatal de Incapacidad (SDI).
Entiendo que el EDD no es un plan médico ni proveedor de atención médica, así que es posible
que los reglamentos federales sobre la privacidad no protejan más la información revelada al
EDD. [Sección 164.508(c)(2)(iii) del 45 CFR]. El EDD puede divulgar información conforme lo
autoriza el Código del Seguro de Desempleo de California (CUIC).
Acepto que las fotocopias de esta autorización tendrán la misma validez que la original.
Entiendo que tengo el derecho a revocar esta autorización enviando una notificación por escrito
suspendiendo esta autorización a: EDD, DI Branch MIC 29, PO Box 826880, Sacramento, CA
94280. Esta autorización se suspenderá en la fecha en que se reciba mi petición. Entiendo que
las consecuencias de revocar esta autorización podrían resultar en la negación de beneficios
adicionales del Seguro Estatal de Incapacidad.
Entiendo que, a menos que yo la revoque por escrito, esta autorización es válida durante
quince años a partir de la fecha en que el EDD la reciba o de la fecha vigente de la solicitud
de beneficios, lo que ocurra posteriormente. Entiendo que no puedo revocar esta autorización
para evitar ser enjuiciado o para evitar que el EDD recupere dineros a los que tenga derecho
legalmente.
Entiendo que estoy firmando esta autorización voluntariamente, y que el pago o la elegibilidad
de mis beneficios se verán afectados si no la firmo. Las consecuencias si me niego a firmar esta
autorización podrían resultar en un formulario de solicitud de beneficios incompleto que no puede
tramitarse para el pago de los beneficios del Seguro Estatal de Incapacidad.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización.
Yo autorizo a
CU/MIC 84
Firma del Solicitante de Beneficios (No Use Letra de Molde)Fecha en que se Firmó
Número de Seguro Social del Solicitante
(Inicial)
(Apellido)
M
MDDAAAA
Nombre del Solicitante (Nombre)
MUESTRA
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A1.SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
A5. SI UD. ALGUNA VEZ USÓ OTROS NÚMEROS DE SEGURO SOCIAL, ESCRIBA ESOS
NÚMEROS A CONTINUACIÓN
A12. IDIOMA QUE UD. PREFIERE USAR
A13. SU DIRECCIÓN POSTAL, APARTADO POSTAL O NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO, SUITE, ESPACIO O Nº DE BUZÓN PRIVADO (PMB)
A15. SU ÚLTIMO O ACTUAL EMPLEADOR - SI SU ÚLTIMO O ACTUAL EMPLEO ES POR CUENTA PROPIA, MARQUE “PROPIA”Y LLENE ESTA OPCIÓN
NOMBRE DE SU EMPLEADOR [EMPLEADOS DEL GOBIERNO ESTATAL PROPORCIONEN EL NOMBRE DE LA AGENCIA (POR EJEMPLO, CALTRANS)]
CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)
NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE (EMPLEADOS DEL GOBIERNO ESTATAL, POR FAVOR PROPORCIONEN LA DIRECCIÓN DE SU OFICINA DE PERSONAL)
CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)
A8. SU NOMBRE LEGAL(NOMBRE)(INICIAL) (APELLIDO)SUFIJO
SUFIJO
SUFIJO
INGLÉS ESPAÑOL CANTONÉS VIETNAMITA ARMENIO PENJABI TAGALO OTRO
A10. SU CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO DE CASA
A11. SU CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR
A2.SI A UD. SE LE HA ASIGNADO ANTERIORMENTE UN NÚMERO
DE CUENTA DE CLIENTE DEL EDD, ESCRIBA ESE NÚMERO AQUÍ
A4. SEXO
HOMBRE MUJER
A3. Nº DE LICENCIA DE MANEJAR O
TARJETA DE IDENTIFACIÓN DE CALIFORNIA
A7. SU FECHA DE NACIMIENTO
A6. EMPLEADOS ESTATALES (SI LA RESPUESTA
ES SÍ” INDIQUE EL Nº DE UNIDAD NEGOCIADORA
SÍ
M
MDDAAAA
NO
UNIDAD
PARTE A – DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS
Su solicitud de beneficios del seguro de incapacidad
también puede presentarse en línea en www.edd.ca.gov/
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Y CON TINTA NEGRA.
PROPIA
A14. SU DIRECCIÓN DE DOMICILIO, REQUERIDA SI ES DISTINTA DE SU DIRECCIÓN POSTAL
NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO O ESPACIO
A9. OTROS NOMBRES, SI LOS HAY, BAJO LOS QUE UD. HAYA TRABAJADO
CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)
(NOMBRE)(INICIAL) (APELLIDO)
(NOMBRE)(INICIAL) (APELLIDO)
A17. ANTES DE QUE COMENZARA SU INCAPACIDAD,
¿EN QUÉ FECHA TRABAJÓ UD. POR ÚLTIMA VEZ?
M
MDDAAAA
A18. ¿CUÁNDO COMENZÓ SU INCAPACIDAD?A18. ¿CUÁNDO COMENZÓ SU INCAPACIDAD?
MM
MMDDDDAAAAAAAA
A21A. SI UD. SE RECUPERÓ, ESCRIBA LA FECHA:A21B. SI UD. REGRESÓ A TRABAJAR,
ESCRIBA LA FECHA:
M
M
M
M
D
D
D
D
A
A
A
A
A
A
A
A
A20. DESDE QUE COMENZÓ SU INCAPACIDAD, ¿HA TRABAJADO O
ESTÁ TRABAJANDO UD. ALGÚN DÍA COMPLETO O PARCIAL?
SÍNO
A16. EN ALGÚN MOMENTO DURANTE SU INCAPACIDAD, ¿ESTUVO UD. BAJO LA CUSTODIA DE LAS AUTORIDADES
SÍNO
NÚMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR
ENCARGADAS DEL CUMPLIMIENTO DE LA LEY PORQUE SE LE
CONDENÓ POR VIOLAR ALGUNA LEY U ORDENANZA?
A19. FECHA QUE DESEA COMENZAR SU SOLICITUD, SI ES DISTINTA DE LA FECHA QUE ESCRIBIÓ EN A18
MUESTRA
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A34. NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DEL SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN (SI LA HAY)
NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL NÚMERO DE LA SOLICITUD DE BENEFICIOS
DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES
A25. ¿CÓMO DESCRIBIRÍA O CLASIFICARÍA UD. SU EMPLEO?
Mayormente se está sentado; ocasionalmente se pone de pie o se camina; ocasionalmente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan 10 libras o menos.
Mayormente se camina/se está de pie; ocasionalmente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan hasta 20 libras.
Constantemente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan hasta 10 libras; frecuentemente hasta 20 libras; ocasionalmente hasta 50 libras.
Constantemente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan hasta 20 libras; frecuentemente hasta 50 libras; ocasionalmente hasta 100 libras.
Constantemente se levantan, cargan, empujan, jalan o de otra forma se mueven objetos que pesan más de 20 libras; frecuentemente más de 50 libras; ocasionalmente más de 100 libras.
A33.FECHA(S) DE LA LESIÓN, INDICADA(S) EN SU SOLICITUD DE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES
M
MMM
M
MMM
D
DDD
D
DDD
A
AAA
A
AAA
A
AAA
A
AAA
A26. SI SU(S) EMPLEADOR(ES) CONTINÚA(N) O CONTINUARÁ(N) PAGÁNDOLE A UD. DURANTE SU INCAPACIDAD,
INDIQUE EL TIPO DE PAGO:
ENFERMEDADVACACIONES (PTO) PAGO ANUAL OTRO (EXPLIQUE)
TIEMPO LIBRE PAGADO
A27.¿PODRÍAMOS REVELAR LA INFORMACIÓN
SOBRE EL PAGO DE BENEFICIOS A SU(S)
EMPLEADOR(ES)?
SÍNO
A28.NOMBRE DEL SEGUNDO EMPLEADOR (SI UD. TIENE MÁS DE UN EMPLEADOR)
NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE
CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL PAÍS (SI NO ES EE.UU.)
ANTES DE QUE COMENZARA SU INCAPACIDAD, ¿QUÉ DÍA TRABAJÓ UD. POR ÚLTIMA VEZ PARA ESTE EMPLEADOR?NÚMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR
M
MDDAAAA
A30. SI UD. ES RESIDENTE DE UN ESTABLECIMIENTO DE RECUPERACIÓN ALCOHÓLICA O DE UN ESTABLECIMIENTO RESIDENCIAL LIBRE DE DROGAS, PROPORCIONE LO SIGUIENTE:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE
CIUDAD ESTADO ZONA O CÓDIGO POSTAL CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO
A24. ¿POR QUÉ DEJÓ DE TRABAJAR? (SELECCIONE SÓLO UNA CASILLA)
DESEMPLEADOPERMISO PARA AUSENTARSE DEL TRABAJO SIN PAGORENUNCIA VOLUNTARIA O JUBILACIÓNDESPIDO OTRA RAZÓN
ENFERMEDAD, LESIÓN O EMBARAZO
A29. SI UD. TIENE MÁS DE 2 EMPLEADORES, MARQUE AQUÍ
PARTE A – DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS - CONTINUACIÓN
A22. POR FAVOR, VUELVA ESCRIBIR SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
A31. ¿HA PRESENTADO O PRETENDE PRESENTAR UNA SOLICITUD DE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES?
SÍ - COMPLETE LOS ARTÍCULOS A32 HASTA A38NO - SALTE LOS ARTÍCULOS A33 HASTA A38
A32. ¿LE CAUSÓ SU EMPLEO ESTA INCAPACIDAD?
SÍ NO
A23. ¿CUÁL ES SU OCUPACIÓN REGULAR O ACOSTUMBRADA?
MUESTRA
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A40. SI SU FIRMA SE HACE CON UNA MARCA (X), MARQUE ESTA CASILLA Y DOS TESTIGOS TIENEN QUE DAR FE DE ÉSTA, DANDO SUS DIRECCIONES
FIRMA DEL PRIMER TESTIGO
(ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Y FIRME)
FIRMA DEL SEGUNDO TESTIGO (ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE Y FIRME)
NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO O Nº DE ESPACIO, NO SE ACEPTAN DIRECCIONES DE APARTADO POSTAL O BUZÓN PRIVADO.
NÚMERO/CALLE/Nº DE APARTAMENTO O Nº DE ESPACIO, NO SE ACEPTAN DIRECCIONES DE APARTADO POSTAL O BUZÓN PRIVADO.
(NOMBRE)(INICIAL) (APELLIDO)
DIRECCIÓN DEL ABOGADO NÚMERO/CALLE/Nº DE SUITE
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL
CIUDADESTADOCÓDIGO POSTAL
A39. Declaración y Firma. Por medio de mi firma en esta declaración de solicitud de beneficios, solicito beneficios, y certifico que, durante el período cubierto
por esta solicitud de beneficios, estaba desempleado e incapacitado. Entiendo que el hacer una declaración falsa intencionalmente u ocultar un hecho relevante
a fin de obtener el pago de beneficios es una violación de la ley de California, y que dicha violación se castiga con encarcelamiento o multa o con ambas cosas.
Declaro, bajo pena de perjurio, que la declaración anterior, incluyendo cualquier declaración que le acompañen, son verdaderas, correctas y completas, a mi
mejor saber y entender. Por medio de mi firma en esta declaración de solicitud de beneficios, autorizo al Departamento de Relaciones Industriales de California
y a mi empleador a que proporcione y divulgue al Seguro Estatal de Incapacidad (SDI) todos los hechos con respecto a mi incapacidad, sueldos o ingresos,
así como el pago de beneficios, que sean de su conocimiento. Por medio de mi firma en esta declaración de solicitud de beneficios, autorizo la revelación
y el uso de información, conforme se indica en la parte de este formulario designada como “Recopilación y Acceso de Información” (vea las Instrucciones
de Información, en la página D). Acepto que las fotocopias de esta autorización tendrán la misma validez que el original, y entiendo que las autorizaciones
contenidas en esta declaración de solicitud de beneficios se otorgan por un período de quince años a partir de la fecha de mi firma o de la fecha vigente de la
solicitud de beneficios, lo que sea posterior.
POR FAVOR REVISE, FIRME Y FECHE EL ARTÍCULO A39, Y SI APLICA, LOS ARTÍCULOS A40 Y A41
FIRMA DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS (NO USE LETRA DE MOLDE) O FIRMA HECHA CON UNA MARCA (X)
NÚMERO DE CASO DE ADJUDICACIÓN/
JUNTA DE APELACIONES DEL SEGURO DE
COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES
A38. NOMBRE DE SU ABOGADO (SI LO HAY) PARA SU CASO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN (SI LA HAY)
A36. NOMBRE DEL AJUSTADOR DEL SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGO DE ÁREA Y NÚMERO DE TELÉFONO EXTENSIÓN(SI LA HAY)
A37. NOMBRE DEL EMPLEADOR INDICADO EN SU SOLICITUD DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES CÓDIGODE ÁREAYNÚMERO DETELÉFONOEXTENSIÓN (SI LA HAY)
FECHA EN QUE SE FIRMÓ
FECHA EN QUE SE FIRMÓ
FECHA EN QUE SE FIRMÓ
A41. MARQUE ESTA CASILLA SI UD. ES EL REPRESENTANTE PERSONAL QUE FIRMA EN NOMBRE DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS Y COMPLETE LO SIGUIENTE:
ESTE ASUNTO SEGÚN ME AUTORIZA LA DECLARACIÓN DE UN INDIVIDUO QUE SOLICITA BENEFICIOS DEL SEGURO DE INCAPACIDAD DEBIDO A UN
SOLICITANTE INCAPACITADO O FALLECIDO, DE 2522
(VEA LAS INSTRUCCIONES E INFORMACIÓN A, BAJO CÓMO SOLICITAR Nº 4)
, REPRESENTO AL SOLICITANTE EN
M
M
M
M
M
M
D
D
D
D
D
D
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
FIRMA DEL REPRESENTANTE PERSONAL (NO USE LETRA DE MOLDE)
FECHA EN QUE SE FIRMÓ
M
MDDAAAA
YO,
PARTE A – DECLARACIÓN DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS - CONTINUACIÓN
A35. POR FAVOR, VUELVA A ESCRIBIR SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
PODER NOTARIAL (ADJUNTE COPIA)
MUESTRA
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B14. DATE YOU RELEASED OR ANTICIPATE RELEASING PATIENT TO RETURN TO HIS/HER REGULAR OR CUSTOMARY WORK
(“UNKNOWN”, “INDEFINITE”, ETC., NOT ACCEPTABLE.)
FROM TO
B2. PATIENT’S FILE NUMBER
MAILING ADDRESS, PO BOX OR NUMBER/STREET/SUITE#
FACILITY ADDRESS, NUMBER/STREET/SUITE#
FACILITY NAME
(IF APPLICABLE)
B11. PHYSICIAN/PRACTITIONER’S ADDRESS
COUNTY HOSPITAL/GOVERNMENT FACILITY ADDRESS
B13. AT ANY TIME DURING YOUR ATTENDANCE FOR THIS MEDICAL PROBLEM, HAS THE PATIENT BEEN INCAPABLE OF PERFORMING HIS/HER REGULAR
OR CUSTOMARY WORK?
B5. PATIENT’S NAME (FIRST) (MI) (LAST)
(FIRST) (MI) (LAST) SUFFIX
B10. PHYSICIAN/PRACTITIONER’S NAME AS SHOWN ON LICENSE
B12.THIS PATIENT HAS BEEN UNDER MY CARE AND TREATMENT FOR THIS MEDICAL PROBLEM
AT INTERVALS OF:
DAILY WEEKLY MONTHLY AS NEEDED OTHER
B6. PHYSICIAN/PRACTITIONER’S LICENSE NUMBER
B7. STATE OR COUNTRY (IF NOT U.S.A.) THAT ISSUED LICENSE NUMBER ENTERED IN B6
STATECOUNTRY
B3. IF YOU KNOW THE PATIENT’S ELECTRONIC RECEIPT NUMBER, ENTER IT HERE:B4. PATIENT’S DATE OF BIRTH
M
M
M
M
M
M
M
M
D
D
D
D
D
D
D
D
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Claim for Disability Insurance (DI) Benefits -
Physician/Practitioner’s Certificate
PLEASE PRINT WITH BLACK INK.
B1. PATIENT’S SOCIAL SECURITY NUMBER
PART B - PHYSICIAN/PRACTITIONER’S CERTIFICATE
CITY STATE ZIP OR POSTAL CODE COUNTRY (IF NOT U.S.A.)
CITY STATE ZIP OR POSTAL CODE COUNTRY (IF NOT U.S.A.)
M
MDDYYYY
CHECK HERE TO INDICATE YOU ARE STILL TREATING THE PATIENT
YES - ENTER DATE DISABILITY BEGAN
WAS THE DISABILITY CAUSED BY AN ACCIDENT OR TRAUMA?
IF YES, INDICATE THE DATE THE ACCIDENT OR TRAUMA OCCURRED.
NO - SKIP TO B33
YES
R
NO
B15. IF PATIENT IS NOW PREGNANT OR HAS BEEN PREGNANT, PLEASE CHECK THE APPROPRIATE BOX AND ENTER THE FOLLOWING:
ESTIMATED DELIVERY DATE: DATE PREGNANCY ENDED:
M
M
M
M
D
D
D
D
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
TYPE OF DELIVERY, IF PATIENT HAS DELIVERED: VAGINAL CESAREAN
M
MDDYYYY
CHECK HERE TO INDICATE PATIENT’S DISABILITY IS PERMANENT AND YOU NEVER ANTICIPATE RELEASING PATIENT TO RETURN TO HIS/HER
REGULAR OR CUSTOMARY WORK
B8. PHYSICIAN/PRACTITIONER LICENSE TYPE B9. SPECIALTY (IF ANY)
MUESTRA
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PART B - PHYSICIAN/PRACTITIONER’S CERTIFICATE - CONTINUED
B16. PLEASE RE-ENTER PATIENT’S SOCIAL SECURITY NUMBER
B22.TYPE OF TREATMENT/MEDICATION RENDERED TO PATIENT
B21. FINDINGS - STATE NATURE, SEVERITY, AND EXTENT OF THE INCAPACITATING DISEASE OR INJURY, INCLUDE ANY OTHER DISABLING CONDITIONS
B24. CHECK HERE IF PATIENT IS DECEASED, PLEASE PROVIDE DATE OF DEATH
M
MDDYYYY
B23. IF PATIENT WAS HOSPITALIZED, PROVIDE DATES OF ENTRY AND DISCHARGE
MM
MMDDDDYYYYYYYY
TO
CHECK HERE TO INDICATE THE PATIENT IS STILL HOSPITALIZED
B20. DIAGNOSIS (REQUIRED) - IF NO DIAGNOSIS HAS BEEN DETERMINED, ENTER A DETAILED STATEMENT OF SYMPTOMS
CITY COUNTY STATE
B18. IN CASE OF AN ABNORMAL PREGNANCY AND/OR DELIVERY, STATE THE COMPLICATION(S) CAUSING MATERNAL DISABILITY
B17.IF THE PATIENT HAS NOT DELIVERED AND YOU DO NOT ANTICIPATE RELEASING THE PATIENT TO RETURN TO REGULAR OR CUSTOMARY WORK PRIOR
TO THE ESTIMATED DELIVERY DATE, ENTER THE NUMBER OF DAYS THAT THE PATIENT WILL BE DISABLED POSTPARTUM, FOR EACH DELIVERY TYPE:
VAGINAL DELIVERY CESAREAN DELIVERY
B19. ICD DIAGNOSIS CODE(S) FOR DISABLING CONDITION THAT PREVENT THE PATIENT FROM
PERFORMING HIS/HER REGULAR OR CUSTOMARY WORK. (REQUIRED)
PRIMARY
SECONDARY
SECONDARY
SECONDARY
ICD-9
ICD-10
EXAMPLE OF HOW TO
COMPLETE ICD CODES
ICD-9
ICD-10
.
.
3
G
2
0
01
01
.
.
..
.
(Check only one box)
MUESTRA
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PART B - PHYSICIAN/PRACTITIONER’S CERTIFICATE - CONTINUED
UNDER SECTIONS 2116 AND 2122 OF THE CALIFORNIA UNEMPLOYMENT INSURANCE CODE, IT IS A VIOLATION FOR ANY INDIVIDUAL
WHO, WITH INTENT TO DEFRAUD, FALSELY CERTIFIES THE MEDICAL CONDITION OF ANY PERSON IN ORDER TO OBTAIN DISABILITY
INSURANCE BENEFITS, WHETHER FOR THE MAKER OR FOR ANY OTHER PERSON, AND IS PUNISHABLE BY IMPRISONMENT AND/OR A
FINE NOT EXCEEDING $20,000. SECTION 1143 REQUIRES ADDITIONAL ADMINISTRATIVE PENALTIES.
PHYSICIAN/PRACTITIONER’S ORIGINAL SIGNATURE - RUBBER STAMP
IS NOT ACCEPTABLE
M
MDDYYYY
AREA CODE/PHONE NUMBER DATE SIGNED
B31. DATE YOUR PATIENT BECAME A RESIDENT OF A DRUG OR ALCOHOL FACILITY (IF KNOWN)
B32. WOULD DISCLOSURE OF THE INFORMATION ON THIS FORM BE MEDICALLY OR PSYCHOLOGICALLY DETRIMENTAL TO YOUR PATIENT?
M
MDDYYYY
YES NO
B25. PLEASE RE-ENTER PATIENT’S SOCIAL SECURITY NUMBER
B30. ARE YOU COMPLETING THIS FORM FOR THE SOLE PURPOSE OF REFERRAL/RECOMMENDATION TO AN ALCOHOLIC RECOVERY HOME OR DRUG-FREE
RESIDENTIAL FACILITY AS INDICATED BY THE PATIENT IN QUESTION A30?
YES NO
B29. WAS THIS DISABLING CONDITION CAUSED AND/OR AGGRAVATED BY THE PATIENT’S REGULAR OR CUSTOMARY WORK?YES NO
B28. ICD PROCEDURE CODE(S)
CPT CODE(S) (DO NOT INCLUDE MODIFIERS)
B27. DATE AND TYPE OF SURGERY/PROCEDURE MOST RECENTLY PERFORMED OR TO BE PERFORMED
WAS THE PATIENT UNABLE TO WORK IMMEDIATELY PRIOR TO THE SURGERY OR PROCEDURE?
IF YES, PLEASE PROVIDE THE FIRST DATE THE PATIENT WAS UNABLE TO WORK BEFORE THE SURGERY OR PROCEDURE
M
M
M
M
D
D
D
D
Y
Y
....
Y
Y
Y
Y
Y
Y
YESNO
ICD-9ICD-10
B26. WAS THE PATIENT SEEN PREVIOUSLY BY ANOTHER PHYSICIAN/PRACTITIONER OR MEDICAL FACILITY FOR THE CURRENT DISABILITY/ILLNESS/INJURY?
M
MDDYYYY
YES NO UNKNOWN IF YES, WHAT WAS THE DATE OF FIRST TREATMENT?
B33.
PHYSICIAN/PRACTITIONER’S: I CERTIFY UNDER PENALTY OF PERJURY THAT THE PATIENT IS UNABLE TO PERFORM HIS/HER REGULAR OR
CUSTOMARY WORK BECAUSE OF THE LISTED DISABLING CONDITION(S). I HAVE PERFORMED A PHYSICAL EXAMINATION AND/OR TREATED THE
PATIENT. I AM AUTHORIZED TO CERTIFY A PATIENT DISABILITY OR SERIOUS HEALTH CONDITION PURSUANT TO CALIFORNIA UNEMPLOYMENT
INSURANCE CODE SECTION 2708.
MUESTRA
