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Form 54564
RENUNCIA VOLUNTARIA A LOS DERECHOS DE PATRIA POTESTAD
VOLUNTARY RELINQUISHMENT OF PARENTAL RIGHTS
Formulario del Estado 54564 (1-11)
The records in this series are CONFIDENTIAL according to IC 31-19-19.
Aparece en persona, , nacido(a) , reconoce que el/ella es
el padre legal o presunto (o s e le ha imputado ser el padre legal o presunto) o,
la madre de ,
Name of child
nacido(a) , en , , .
Date of birth (month, day, year)
County
City
State
El susodicho , por la presente y por escrito, expresamente consiente y acuerda a la cesación de sus
derechos de patria potestad concerniente al niño(a) antemencionado.
El/La suscrito(a) expresamente reconoc e que según IC 31-35-1-12, se le ha informado de lo siguiente y que entiende cada una de las
siguientes disposiciones:
1. Mi consentimiento es permanente y no pued e ser revocado ni disuelto a menos que fuera obtenido por fraude o coacció n o, a
menos que se me encuentre incompetente o, a menos que el Juez disuelva mi consentimiento.
2. Cuando el Tribuna l de menores priva de los derec hos de patria potestad, todos los derechos, los poderes, los privilegios, las
inmunidades, los deberes y las obli gaciones (inclusive todo derecho a la custodia, control, visitas o manutención) pertenecientes a
esa relación cesan permanentemente y, mi consentimiento para la adopción del niño(a) no se requirará.
3. Tengo el derecho al cuidado, la custodia y el control d e mi hijo(a) siem pre y cuando, cumpla con mis obligaciones paternales.
4. Tengo el derec ho a una determinación judicial respecto a cualquier supuesto incumplimiento de obligaciones paternales en una
audiencia para adju dicar a mi niño un niño delicuente o un niño con necesidad de servicios.
5. Tengo el derec ho a obtener ayuda en el cumplimi ento de mis obligaciones paternales después d e que un Tribunal haya
determinado que no he estado cumpliendo.
6. Los procedimientos legales para la privación de mis derech os de patri a potestad en contra de mi voluntad solamente p ueden ser
iniciados después de que:
(a) Mi hijo(a) ha sido adjudica do un niño delincuente o u n niñ o en necesidad de servicios y, el menor ha sid o removido de mi
custodia después de tal adju dicación; o
(b) Mi condena y encarcelamiento por uno de los delitos enumerados más abajo, la remoción de mi hijo(a) b ajo un decreto
disposicional y la remoción d e mi hijo(a) de mi custodia por seis (6) meses bajo una orden del j uez:
(i) Asesinato (IC 35-42-1-2)
(ii) Causar suicidio (IC 35-42-1-2 ) ;
(iii) Homicidio doloso (IC 35-42-1-3)
(iv) Homicidio culposo/imprudente (IC 35-42-1-4);
(v) Violación (IC 35-42-4-1);
(vi) Conducta pervertida penal (IC 35-42-4-2);
(vii) Abuso sexual hacia un menor (IC 35-42-4-3);
(viii) Explotación inf antil (IC 35-42-4-4);
(ix) Conducta sexual in debida con un menor (IC 35-42-4-9);
(x) Incesto (IC 35-46-1-3); y la víctima de dic ho delito tenía menos de dieciséis (16) años cuando se cometió el delito y
es mi hijo(a) biologico o adoptivo o, el hijo(a) de mi esposo(a).
7. Tengo el derecho de ser representado por un abogado proporcionado por el Tribunal, en caso nec esario, a lo largo de cualqui er
procedimiento de privación de derechos de patria potestad en contra de mi voluntad.
8.
Renuncio sin revocación a cualquier notificación acerca de la audiencia concerniente a la privaci ón de mis derechos de patria
potestad de dicho niño(a) y/o cualquier ad opción de dicho niño(a). Si comp arezco en el tribunal el único asunto frente al Juez
será, si acaso mi consentmiento fue voluntario.
Entiendo completamente que en el caso de que un Tribunal con la jurisdicción comp etente me prive de mis derechos de patria
potestad hacia el niño(a) antemenci onado, que dicho niño(a) y yo ces aremos de tener todos nuestros derechos le gales, obligaciones,
privilegios y deberes el uno h acia el otro, inclusive, pero no necesariamente limitado, al derecho a heredar y el derecho a controlar o
consentir a una adopción.
Además, comprendo que mi firma en este documento no es una admisión de que yo sea el padre legal o presu nto de dicho niño(a).
Por la presente, transfiero la custodi a de dicho niño(a) a
Name of local DCS office or Licensed Child Placing Agency
, .
Address City State ZIP code
para que tal agencia coloque al niño(a) en un hogar appropiado de acuerdo con la ley.
Juro y/o afirmo que he puesto mi firma en es te documento libremente, sin coerción, ni coacción, tampoco por la ejecución de
influencias indebi das.
Firma Nombre con letra de emprenta
Fecha (mes, día, año)
Dirrección Residencial (número y calle, ciudad, estado, código postal)
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Ante mí, una persona autorizada a aceptar el reconocimiento ha a parecido personalmente
, quien reconoce la ejecución de la lectura de derechos antes mencionada como acto libre y voluntario en
éste día de ,
.
Firma Nombre con letra de emprenta
Name of local DCS office or Licen s ed Child Placing Agency
El Notario
Imprimido
Mi comisión se vence el (mes, día, año)
Condado de Residencia
CONSENTIMIENTO CONCURRENTE DEL P ADRE / MADRE Y/O GUARDIAN
Yo (nosotros), el/los padre(s) de la persona , el padre (legal/presunto) o la madre del
niño(a) ante-mencionado, por la presen te concu erdo con su renuncia y la cesación de los derechos de pa tria potestad en conección
con nacido(a) y, estoy/estamos completamente
conscientes de la escencia y la importancia de las secciones 1-8, enum eradas más arriba.
Firma Relación
Nombre con letra de emprenta
Firma Relación
Nombre con letra de emprenta
