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Form 5618
DESIGNACIÓN DEL REPRESENTANTE DE ATENCI ÓN DE LA SALUD EN INDIANA
Formulario del Estado 56241 (1-17)
Departamento de Salud del Estado de Indiana – IC 16-36-1; IC 16-36-6
INSTRUCCIONES: Consulte las instrucciones al dorso.
Información del paciente / poderdante
Apellido del paciente
Primer nombre del paciente
Inicial del segundo nombre del
paciente
Fecha de nacimiento del paciente
(mm/dd/aaaa)
Número de historia m édica de la
instalación o proveedor de atención de
la salud (opcional)
Instalación o proveedor de atención de
la salud (opcional)
Designación de representante de atención de la salud
Yo, con al menos dieciocho (18) años de edad, en pleno uso de mis facultades mentales y capaz de otorgar el
consentimiento para mi atención de la salud, por el presente designo a la(s) persona(s) indicadas más adelante
como mi(s) representante(s) legal(es) de atención de la salud en todos los asuntos relacionados con mi
atención de la salud, incluyendo, entre otros, otorgar o rehusar el consentimiento para la atención de la salud,
cirugía u hospitalización en instalaciones de atención de la salud, incluyendo instituciones de tratamiento
prolongado, a menos que se establezca de otro modo en esta designación. Esta designación entrará en
vigencia a partir del momento en el que el médico que me brinda sus servicios determine que soy incapaz de
otorgar el consentimiento para mi atención de la salud u ocasionalmente. Comprendo que si he nombrado
anteriormente a un representante de atención de la salud, la designación indicada más adelante sustituye
(reemplaza) a cualquier o cualesquiera representante(s) que haya(n) sido designado(s) anteriormente.
Autorizo a m i representa nte de at ención de la salud a que tome d ecisiones en mi mejor interés en relación con el
retiro o suspensión de la atención de la salud. Si en cualquier momento, y en función de las preferencias
expresadas y del dia gnóstico o la prognosis, mi repre sentante de atención de la salud está con forme con que cierta
atención médica no es o no sería beneficiosa, o que tal atención de la salud es o sería excesivamente gravosa, mi
representante d e atenció n de la salud puede expr esar mi volunta d de que se ret ire o suspend a tal atenció n de la
salud y puede o torgar e l consentimien to en mi nom bre para que se desco ntinúe toda la atención de la sa lud o n o se
inicie, incluso si esto pud iese ocasion ar la muert e. Mi repr esentan te de atención de la salud deb e tratar de discu tir
esta decisión conmigo. Sin embargo , si no tengo la capaci dad de comunicarme, mi r epresentan te de aten ción de la
salud puede tomar esa decisión en mi nombre , después de consult ar con mi médico o médicos y otros proveedores
de atención de la salud que sean re levantes. Hasta el límite que sea ad ecuado, mi re present ante de atención de la
salud también pued e discutir e sta decisión con mi familia y otros e n la med ida en que ellos esté n dispon ibles.
Especifico los siguientes términos y condiciones (si los hubiere):
Nombre del representante designado
Dirección del representante designado
(número y calle, ciudad, estado, y código postal)
Número de teléfono del representante
designado
Firma del paciente / poderdante o
representante designa do (debe
firmarse en presencia del poderdante)
Nombre del paciente / pod erdante o
representante designa do en letra de
imprenta
Fecha de la designación (mm /dd/aaaa)
Firma del testigo
Nombre del testigo en letra de
imprenta
Fecha (mm/dd/aaaa)
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INSTRUCCIONES PARA FORMULARIO DEL ESTADO 56241, DESIGNACIÓN DEL REPRESENTANTE DE
ATENCIÓN DE LA SALUD EN INDIANA
1. Existen numerosos tipos de voluntades anticipadas. El Departamento de Salud del Estado de Indiana
anima a las personas a que consulten con su abogado, planificador y proveedores de atención de la
salud para rellenar cualquier formulario de voluntades anticipadas.
2. No se requiere de este formulario estatal para designar a un representante de atención de la salud. Una
persona puede utilizar un formulario designado por su abogado u otra entidad para cumplir con las
necesidades específicas de la persona. Para que sea válido, cualquier formulario debe cumplir con los
requisitos legales.
3. No se exige que una persona rellene un Formulario de designación del representante de atención de la
salud. Una persona puede siempre elegir no designar a un representante de atención de la salud. Si no
se ha designado un representante, la legislación de autorización médica del estado determinará quién
puede autorizar su atención de la salud.
4. No se exige el número de historia médica ni el nombre de una institución o proveedor de atención de la
salud para que la designación se haga efectiva. Esta información se puede incluir como un medio para
asistir al proveedor de atención de la salud en la identificación correcta del paciente y archivar el
documento de designación en la historia médica correcta.
5. El paciente/poderdante puede especificar en la designación los términos y condiciones adecuados,
incluyendo una autorización para que el representante delegue la autoridad del permiso a otra persona.
6. La autoridad otorgada toma vigencia de acuerdo con los términos de la designación.
7. La designación no comienza hasta que el poderdante quede incapacitado para otorgar el
consentimiento. La autoridad otorgada en la designación no entra en vigencia si el paciente/poderdante
recupera la capacidad de otorgar el consentimiento.
8. A menos que la designación establezca lo contrario, un representante designado según esta sección
quien esté razonablemente disponible y dispuesto a actuar tiene prioridad de actuar en todos los
asuntos de atención de la salud del paciente/poderdante, salvo cuando el paciente/poderdante sea
capaz de otorgar la autorización.
9. La designación de un representante de atención de la salud debe ser presenciada por un adulto distinto
del representante de atención de la salud.
10. Para tomar todas las decisiones relativas a la atención de la salud del paciente/poderdante, el
representante de atención de la salud debe actuar:
a. En el mejor interés del paciente/poderdante de acuerdo con la finalidad expresada en la
designación.
b. De buena fe.
11. Un representante de atención de la salud que renuncie o no esté dispuesto a cumplir con la designación
escrita no puede ejercer funciones según la designación y lo informará a:
a. El paciente/poderdante.
b. El representante legal del paciente/poderdante si este tuviese uno conocido.
c. El proveedor de atención de la salud si el representante conoce que existe tal persona.
12. Una persona que sea capaz de autorizar la atención de la salud puede revocar:
a. La designación en cualquier momento notificándolo al representante de forma oral o escrita; o
b. La autoridad otorgada al representante notificándolo al proveedor de atención de la salud de
forma oral o escrita.
