Fillable Printable Form Dwc-3 - Employer'S Wage Statement
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Form Dwc-3 - Employer'S Wage Statement
DWC FORM-003s(Rev. 10/05) Pagina 1 de 2DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATIO N
Envíe a la compañía de seguros:
Claim # ______________________________________
Número de reclamo de la compañía de seguros
______________________________________
(nombre y numero deimpuestode la compañía deseguros)
Inicial CorregidaDECLARACI Ó N DE SALARIO DEL EMPLEADOR
La Ley de Compensación para Trabajadores y sus reglam entos requieren que
un empleador proveauna declaración de s alario a la compañía de s eguros y
al reclamante o al representante del reclamante, (si existe). El propósito del
formulario es el de proveera la compañía de seguros la i nformación acera del
salario, para calcular el prom edio de salario sem anal del empleado l esionado
(AWW) para establecer los ben
eficios que se deben al empleado o
beneficiario.
El prom edio sal arialestá basado en el sueldoque el empleadoseha ganado
en las 13 semanas inmediatas antes de la lesión (O
el salario de un
empleado similar si el empleado lesionado no trabajo las 13 semanas
consecuti vas antes de la lesión.)“Sal ari o” incluye toda clas e de rem unerac i ón
que se puede pagar a un empleado por servicios personales incluyendo
benefici os extrasalari ales. Para simplif icar l a ent regalos empleadores pueden
someter la declaración desalario de cualquier forma. Semanal, bimensual o
mensual.
AVISO– Un empleador que falla en entregarla declaraciónen el tiempo
requerido por la ley de Com pensación de Texas, El Código Laboral, Sección
408.063(c) y el Reglamento 120.4, puede recibir unamulta.
El empleador debe llenar la declaración del promedio del salario semanal de
la misma manera y forma en que ordena la División.
(1) La declaración de promedio salarial debeser recibidapor la compañía de
seguros, reclamante, representante del reclamante (si existe) dentro de 30
días partiendo des de el primero de:
(A) el octavo día de incapacidad del empleado;
(B) la fecha en la que el empleador ha sido notificado que el empleado
tiene derechode benefici osmonetarios;
(C) el día en que el empleado falleció como resultado de una lesio
n o
accidente co mpensable.
(2) La declaración de sal ario semanal debe entregarse ala Divisi ón en siete
días después de recibiruna solicitud departe de la División (únicamente
cuando se solicita. )
(3) Un subsiguiente formulario de salario
promedio se debe llenar y
entregarsea la compañía de seguros, al empleado, y al representante del
empleado (si existe) en siete días si alguna información ha cambiado del
formulario ant eri or.
Todos los reglamentos aplicables de DWC puedenencontrariosen
www.tdi.texas.gov
INFORMACIÓN ACE RCA DE LEMPLEADO Y EL EMPLEADOR
Nombre del empleado (apellido, primer y segundo nombre)
Nombre del empleador
Dirección del empleado (cal l e o Apartado Postal)
Dirección del empleado (cal l e o Apartado Postal)
Ciudad: Estado: Código Postal:
Ciudad: Estado: Código Postal:
Número de seguro social (últimos 4 digitos)
xxx-xx-
Número de Identificación del impuesto federal
Fecha en que empezó a trabajar:
Fecha de la lesión:
Nombre y teléfono de la persona que suministra la información acerca del
salario:
El empleado no ha regresado al trabajo. O
El empleado regresoal trabajo el día __________
Sin restricciones. O
Con restricciones y estadevengando o
ganando un sueldo de
$_____________ por semana / mes (marque una).
AVISO– El Reglamento 120.3 requiere que elem pleador llene y entregue el
formulario Informe suplemental de Lesión (DWC Form-6)
para informar si
existe un cambio en la condición de Trabajo.
YO CERTIFICO QUE ESTA DECLARACIÓN DE SALARIO esta completa,
es verdadera, y esta de acuerdo con los reglamentos de la División
de
Compensación para Trabajadores. El salario incluye todos losbeneficios
monetarios y de remuneración requeridos por l os estatut os y reglamentos y
yo entiendo que mentir acerca de un reclamo de compensación es un
crimen que puede resultar in multa y/o cárcel.
Firma: __________________________________ Fecha: _____________
CONDICIÓN DE TRABAJO DEL EMPLEADO EN EL MOMENTO DE LA LESION( Marque todas las casillas necesarias)
Tiempo Completo:El empleado que trabaja
horas regularespor lo menos 30 horas a la
semana y que su horario de trabajo es comparable
conotros empleados de la compañía y/ootros
empleados en la misma clase de trabajo o
vecindad los cuales están considerados
empleados de tiempo completo.
Temporada:Empleado que regularmente
trabaja por temporada o trabaja en el campo y no
es continuo a través del año.
Medio Tiempo:Conducta
empleado que
muestra que ha trabajado durante los últimos 12
meses antes de la lesión
demuestra que la
personasolamente trabajomedio tiempo.
Menor:Empleado
que tiene mas de 18
añosy no está emancipado por matrimonio o
una acción judicial y quien también es un
aprendiz, est udi ante o en entrenamiento.
Medio Tiempo: No trabaja regularmente
medio tiempo:el empleado que su historia de
trabajo muestra que durante los últimos 12 meses
antes de la l esión ha trabajado de tiempo completo
y también de medio tiempo.
Estudiante:Empleado que estainscrito en
un curso de estudios en la escuela, uni versidad
o en cualquier otro instituto de educación
avanzada o entrenamiento t écnico.
Aprendiz: empleado que estaaprendiendo un
oficio o un arte por medio de una experiencia
practica bajo la dirección de una persona con
experiencia en el oficio o arte.
Aprendiz / principiante:Empleado que
tiene una instrucción sistemática y practica en
alguna clase de arte, profesión u oficio con
habilidades talentosas.
EM PLE ADO SIMIL AR?
Si el empl eado l esionado no estuvo em pl eado por 13 semanas consecutivas
antes de la fecha de la lesión, declare el salario del empleado tiene el mismo
entrenamient o, habilidadesy salario comparable con el empleado lesionado,
y quien hace tareas y da servicios com parables en naturaleza y en número
de horas. Si no existe un empleado similar, declare el salario que ganoel
empleado antes de la lesión.
La información acerca del salario en este formulario es para:
El empleado lesionadoOUn empleado similar(NOTA–
Si lo
solicit a la División, el empleador debe identificar al empl eado similar de quien
tomaron el salario.)
AVISO– Si usted se lesionó el día 7/ 1/02o después y estaba trabajando en más de un sitio en el día de la lesión ust ed puede entregarlea la compañía de
seguros inf ormación ac erca de su sal ario con el otro em pleador para que la c om pañía de seguros l o i ncluya en elprom edi o de salari o sem anal y es to puede
afectar sus beneficios. Comuníquese con la compañía de seguros para mayor información o llame a la División al (800) 252-7031. Usted puede leer el
reglamento 122.5 en www.tdi.texas.gov.
DWC FORM-003s(Rev. 10/05) Pagina 2 de 2 DIVISION OF WORKERS’COMPENSATION
INSTRUCCIONES ACERCA DE LA
INFORMACIÓN
Nombre del empleado: Número de seguro Social: Fecha de la Lesión:
XXX-XX-
- El empleador debe mostrar todo el salario ganadoen las 13 semanas inmediatamente anteriores al día de la lesión. Si el empleado recibe elsalario mensualmente o bimensualel
empleador debe proveerel salario de los 3 meses inmediatamente anteriores al día de la lesión. El Salario mensual puede ser convertido a salario seminal di vid ien do l a can tida d
del salario total por4.34821. Si se le paga al empleado cada dos semanas, el empleador puede proveerel salario de 14 semanas inmediatamente antes de la lesión. Cuando esté
organizando los periodos para declarar el salarioestos deben organizarse teniendo en cuenta que se puede ajustar el periodo hacia atrás hasta seis díaspara cuadrar la nómina y
mantener el mismo ci clo de pago. Sin embargo, elempleador no debedeclarar ningún salario ganado el día del accidente o después del día del accidente o lesión.
- Si es t adeclarando ganancias semanales use todas las 13 columnas que aparecen abajo. S i estadeclarando 3 meses de ganancias, convierta el salario asemanas o use lastres
primeras colum na s. Si estadeclarando 14 semanas o ganancias bimensuales, use las primeras 7 columnas. En todos los casos, indique las fechas que cubre cada periodo.
INFORM ACIÓN SOBRE EL S ALARIO
PECUNIARIO
Salario pecuniario incluye todo el sueldo que ha sido pagado al empleado en dinero. Esto i ncluye, pero no se limita a:horas,
semanas, bimensual, mensuales, etc., sueldo, salario, propinas, compensación, descuento monetario; bonos; y comisiones. Las
ganancias son pres entadas en el momento en que se ganan NO cuando se pagan y en algunos casos (como los bonos y comisiones)
deben ser prorrateados. El salario pecuniario no incluye pagos hechos por empleadores para reembolsar al empleado el uso del
equipo o por pagar a ayudantes o por reem bolsar vi áticosde viaje. Considere como gananc iasc anti dades de dinero pagadopor días
festivos, pers onales o por enfermedad y cualquier vacación que hayan s ido usados, No el valor en el Mercado c uando estos no han
sido usados.
PERIODO # (Semana
#, Mes #, o bi-mensual)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
DESDE EL D ÍA:
HASTA EL DÍA:
TOTALES:
# HORAS
TRABAJADAS:
SALARIO TOTAL
GANADO:
INFORM ACIÓ N ACERCA DEL SALARIO NO
PECUNIARIO
Salario no pecuniario incluye todo el salario pagado al empleado que no sea en dinero. Esto incluye pero no se limita a, los
beneficios listados arriba pero que no incluye estipendios u otra clase de remuneración monetaria las cualesles permiten al
empleado comprar benefici os.
Tipo de salario
no pecuniario
Empleador/
Proveedor
antes de la
lesión?
Especifique el valor o la cantidad ganada en cada periodo por cada uno de los beneficios ofrecidos antes
de la lesión
(Use los mismos periodos que se usaron arriba)
El empleador
continuará
ofreciéndolo
Fecha en que
los beneficios
fueron
suspendidos
SÍ
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
SI
NO
Seguro de
salud
Lavandería
Ropa/
uniformes
Hospedaje /
vivienda
Comidas
Carro/
Gasolina
Otro
